Pekne pozdravujem vazene kolegium, chcela by som sa spytat na Vas nazor na antikoagulacnu liecbu NOAKOM trombozy v. portae vs. v terene Ci hepatis .
1. Prosim je indikovana dozivotna liecba NOAKOM u pacientky s Ci hepatis, portalnou hypertenziou (splenomegalia, ezofag. varixy)? - liecba indikovana hepatologom.
2. Ako antikoagulovať pacientov, ktory prekonali trombozu v splanchniku s rozvojom portalnej hypertenzie na vrub MPN - PV? Dostavaju u Vas dozivotnu antikoagulacnu liecbu - kumariny? NOAK, LMWH?
Přílohy:
Reakce: 4
Připojuji se k doporučení prof. Dulíčka. Snad jen , že je třeba zohledňovat případné kontraindikace podávání DOAC, v případě že se v průběhu vyskytnou (již uvedený pokles trombo pod 50, krvácení, progrese renální insfuficience apod.).
Vyjádření lékaře k doporučení kolegia
Srdečne ďakujem za obe odpovede obom profesorom ,
Ak by ste dovolili , rada by som sa ešte spýtala zopár otázok :
1.) kto u Vás riadi liečbu trombózy v oblasti splanchnika ( v. portae , v lienalis ) - hepatológovia či hematológ ? kto rozhoduje o jej vysadení ?
2.) indikovali by ste pacientovi DOAC, ktorý prekonal trombózu v. portae s následným rozvojom portálnej hypertenzie , ktorá bola zistené cca 2 roky pred potvrdením Dg. PV s pozit JAK - s nízkou náložou ( 10%) , v čase príchodu na hemat. ambulanciu už dlhodobo bez antikoagulačnej liečby , pri CT brucha - už bez známok trombózy - ale portálna hypertenzia - dilatácia kmeňa vena portae a v. lienalis , portosystemove kolaterály ( v hile sleziny , perigastricky , v stene fundu a tele žalúdka , v stene distálneho ezofágu ) bez trombozy VP bez kavernoznej prestavby VP dľa CT 4/2019 , fibroza pečene dľa elastografie
3.) liečba DOAC u nás ma indikačné obmedzenia - čo sa týka HVT na proximálnu trombozu DK , PE a prevencia pi FiP - keď sa jedna o trombozu v splanchniku - chápete to tak , že všetko od v. poplitea vyššie považujete za proximálnu trombózu ?( aj HK , či v.axillaris, jugularis ) Vy v ČR nemáte indikačne obmedzenia ?
4.) prosím indikujete DOAC ak je trombóza venózných splavov - ALEBO to manažuje neurológ ? Kto rozhoduje v tomto prípade o dĺžke terapie ?
Ešte raz srdečne ĎAKUJEM za Váš čas a odpovede.
Díky za dotazy a Váš zájem.
Ad 1) léčbu trombózy se vždy snažíme řešit v mezioborové spolupráci a řídí ji ten, kdo má pacienta v péči a nese za něho odpovědnost - v případě splanchnických, resp. hepatolienálních trombóz je to spíše hepatolog, i když např. v případě myeloproliferativních onemocnění může mít svoje slovo hematolog.
Ad 2) u pacienta s JAK2 pozitivní myeloproliferací (i když byla diagnostikována až po, či díky zjištěné portální trombóze a následné hypertenzi) na případ lze pohlížet jako na setrvalou či trvající trombofilní dispozici a u pacienta s prodělanou trombotickou komplikací, nadto i s jejími následky by se jevilo jako výhodnější antitrombotickou léčbu či sekundární profylaxi ponechat . Mám pacienty, kteří recidivovali, ale i takové, u nichž byla antitrombotická léčba na jejich přání ukončena a jsou bez komplikací. Není zde zcela jednoznačná odpověď, záleží na dalších individuálních okolnostech pacienta.
Ad 3) i u nás jsou indikační omezení, v případě nutnosti žádáme revizního lékaře
Ad 4) v daném případě záleží i na okolnostech vzniku trombózy mozkových splavů, většinou jsme konzultováni (zejména při dědičných dispozicích trombózy nebo v případě, že je léčba komplikována), ale hlavní slovo má ve valné většině neurolog.
Ad 1, není jednotný systém, většinou se snažíme konsensuálně dohodnout
Ad 2, složité, souhlasím s prof. Penkou, já sám, pokud by terapie nebyla zvláš´t riziková, bych doporučoval Eliquis 2,5 mg 1-0-1
Ad 3, nežádáme, v SPC Warfarinu je uvedeno "Léčba a prevence hluboké žilní trombózy a plicní embolie." Ve zmíněných případech se jedná také
u hlubokou žilní trombózu
Ad 4, zde u každého pacienta se dohadujeme s patřičným odborníkem, vzhledem k výborné spolupráci s neurologickou klinikou
Vyjádření lékaře k doporučení kolegia
Srdecne dakujem obom panom profesorom za Vas cas a odpovede a prajem Vam obom pekny vikend:-)
Další případy
Deficit proteinu C a recidivující CMP
Vážené kolegium, ráda bych Vás poprosila o názoru vedení antikoagulační léčby. 55letý pacient s recidivující cévními mozkovými příhodami, susp. PFO byl odeslán k vyloučení trombofilního stavu. Aktuálně na medikaci clopidogrelem - dibaetik, hypertonik...
Antikoagulační terapie u APS
Dobrý den, obracím se tímto na Vás s prosbou o konzultaci týkající se opět antifosfolipidového syndromu. Jedná se o 38letého muže (BMI 22, OA: psoriasis, RA: sestra DM 1. typu, celiakie), který v 8/25 prodělal neprovokovanou distální hlubokou žilní...
Vyšetřování APA po neprovokované TEN a věk
Dobrý den, můj dotaz se týká vyšetřování antifosfolipidových protilátek po neprovokované hl. žilní tromboze či plicní embolii. Co se týče vyšetřování hereditárních trombofilií, tak dle aktuálních gudelines by se mělo provádět v případě idiopatické TE...
Dobrý den,
Ad 1. Pokud není pacientka indikována k transplantaci jater, pak v případě
* Nedávná PVT s obstrukcí ≥50%,
*excesivní trombóza
*mezenteriální ischemie
se indikována antikoagulační terapie, lze použít DOAC pokud jsou vzhledem k Child Plugh klasifikaci možná a pokud není počet Plt pod 50.
Pak se terapie po 3, lépe 6 měsících přehodnocuje, pokud nedojde k zlepšení, ale naopak k zhoršení, pak TIPS, pokud je terapie se zlepšením, tak jistě nadále.
Ad. DOACS forever, to je zatím up to date doporučení.