Najvhodnejšie diagnostické vyšetrenie k vylúčeniu/potvrdeniu pľúcnej emólie v tehotenstve

Úctivo pozdravujem, chcela by som sa opýtať, ako najlepšie postupovať v diagnostike pri podozrení na možnú pľúcnu embóliu u tehotných pacientiek (prípadne s prídatnými rizikovými faktormi: anamnéza venóznej trombózy v minulosti alebo zistený menej závažný trombofilný stav doposiaľ bez trombóz - napr. fV Leiden heterozygot, hyperhomocysteinémia)? Bežne dostupné zobrazovacie vyšetrenia (CT, scintigrafia) nesú so sebou radiačnú záťaž, pri CT angio je nutné tiež podanie jódovej kontrastnej látky.... Klinické príznaky niekedy nie sú jednoznačné (a čiastočne pripísateľné vždy aj samotnému tehotenstvu - preto tie diagnostické rozpaky... - väčšina pacientiek je dlhodobo hypotenzných, je prítomná tachykardia, dyspnoe po/pri námahe je prítomné u väčšiny fyziologických tehotenstiev) Na D diméry v tehotenstve sa nedá spoľahnúť..., navyše v praxi sa stretávame s tým, že niekedy nie je u pacientov s CT-angio dokázanou pľúcnou embóliou Dopplerom zistiteľná hlboká trombóza žíl DK, takže negatívny Doppler by nás asi nemal uspokojiť.

- je správna úvaha začať od "nerizikových" vyšetrení - EKG (kde sa ale príznaky PE prejavia väčšinou len pri masívnejších embóliách), ECHOKG - zhodnotenie pľúcnej hypertenzie + Doppler vén DKK a pri pozit. nálezoch liečiť aj ako pľúcnu embóliu (bez potvrdenia zobrazovacím vyšetrením pľúcneho riečiska), ak sú klinické príznaky, ktoré by pre ňu mohli svedčiť?

- v prípade, že EKG je v poriadku, ECHOKG napríklad len s miernou pľ. hypertenziou a Doppler nedokázaná HVT - uspokojiť sa s tým?

- prípadne aké opatrenia sa dajú urobiť k minimalizácii radiačnej záťaže pri CT? Sú na to nejaké odporúčania? (Efektívne a dostatočné by mohlo byť prekrytie oblasti brucha olovenou zásterou?) Alebo lepšie z toho vychádza scintigrafia? Mení sa rozhodovací algoritmus podľa štádia gravidity? V prvom druhom/treťom trimestri považujeme riziká za nižšie?

Budem vďačná za Vaše vedomosti a rady, ako najlepšie postupovať týchto klinicky nepríjemných situáciách. Prajem všetko dobré!