Mladý pacient rezistentný na nilotinib

Dobrý den,

děkujeme za sdílení tohoto případu. Pokud na něj pohlédneme v duchu platných doporučení ELN 2025, tak se nyní jedná o jednorázovou ztrátu MMR, která nebyla potvrzena dalším odběrem. Kategorie léčebné odpovědi je na úrovni varovných známek, nikoliv nepříznivé léčebné odpovědi, která by vybízela ke změně TKI. Bude potřeba počkat na další vývoj a též provést mutační analýzu.
Na druhou stranu rozumím úvahám o změně léčby s výhledem případného vysazení terapie a také z titulu rizikovosti nilotinibu v dlouhodobém kontextu. Změna léčby jako taková může být motivována snahou o dosažení DMR, ale tento efekt se nedá zaručit. Je to vždy na domluvě s pacientem a jeho prioritách a také jisté ochotě změnu absolvovat. Za sebe bych takovou variantu s pacientem prokonzultovala a v případě jeho souhlasu ji podpořila.
Jako následný lék bych v podmínkách ČR jednoznačně volila asciminib. Na Slovensku toto možné není, tedy bych šla cestou dasatinibu s rychlou adjustací dávky jako prevence výskytu pleurálních výpotků, případně bosutinibu. Pleurální výpotek je pořád "méně rizikový" než arteriální cévní uzávěr. Ponatinib v této indikaci nedoporučuji z důvodu vysoké rizikovosti.

Dobrý deň, vážená kolegyňa, vážený kolega, v prvom rade by som odporučil vyšetriť posledný vzorok krvi od pacienta na prítomnosť mutácií v ABL kinázovej doméne, pretože nárast transkriptu je signifikantný a nepredpokladám, že pacient bude naďalej odpovedať na liečbu nilotinibom. Ďalej by sa dalo pokračovať podľa identifikovanej mutácie, aj keď ponatinib sa ponúka ako nejsilnejší inhibítor. V popise prípadu mi ale chýba informácia o stupni rizika podľa ELTS skóre a tiež informácia o prítomnosti prídavných cytogenetických abnormalít pri diagnóze. Podľa našich skúseností sú mladší pacienti veľmi rizikoví pre rozvoj ďalších mutácií po výmene inhibítora a toto riziko je veľmi vysoké pri vysokom ELTS skóre a taktiež pri prítomnosti prídavných cytogenetických abnormalít. Pre obavu z možnosti rýchlej blastickej transformácie u týchto pacientov, by som už teraz indikoval predbežné vyhľadávanie darcu v medzinárodných registroch. U starších pacientov s vysokým rizikom podľa ELTS skóre (alebo pacientov, ktorí se chcú vyhnúť transplantácií) sa dá situácia zlyhania inhibítora druhej generácie riešiť pridaním interferónu k TKI v ďalšej línií, ale nie je to postup podľa guidelines. U tohoto pacienta je metódou voľby pri ďalšom zlyhaní nepríbuzenská alebo haploidentická transplantácia.