Kdy indikovat CAR-T při léčbě relapsu B-ALL?

Léčba relapsu B-ALL je individuální a nutno k zohlednit řadu faktorů - především celkový stav a věk pacienta, režim, kterým byl doposud léčen (včetně případné předchozí transplantace) , dobu od poslední léčby do relapsu, únosnost k transplantaci, dostupnost a typ dárce....
Budeme-li se řídit dostupnými hrazenými CAR-T přípravky , pak indikace přípravku Kymriah (tisageneceleucel) jsou stran indikace u B-ALl vcelku jednoznačné: Kymriah je indikován nemocným do 25 let s B-lymfocytární akutní lymfoblastickou leukemií (ALL), která je refrakterní, v relapsu po transplantaci nebo ve druhém nebo pozdějším relapsu. Čili z toho vyplývá, že v prvním relapsu, absenci refrakternosti a při únosnosti k transplantaci (což v případě věkového omezení do 25 let je pravděpodobné) není CAR-T léčba indikovaná. U stejných pacientů ve >1 relapsu či refrakternosti lze o CAR-T uvažovat dříve. Samozřejmě jiná může být situace v rámci řádně schválených klinických studií.

O léčbě pomocí CAR-T by se nemělo a priori uvažovat až po selhání všech ostatních (levnějších) terapeutických modalit, a to proto, že účinnost CAR-T je větší, jsou-li indikovány v časnějších fázích léčby. Jejich účinnost je také úměrná leukemické náloži před jejich infuzí.
V souladu s SPC jednotlivých CAR-T produktů je u mladých dospělých do 25 let indikován tisa-cel (Kymriah) při refrakteritě na primární léčbu, v relapsu po transplantaci nebo ve druhém a pozdějším relapsu. U nemocných starších 25 let je k dispozici brexu-cel (Tecartus), který je indikován u refrakterní nebo relabující B-ALL bez dalších omezení. Česká leukemická skupina konsenzuálně doporučuje léčit relaps B-ALL u nemocných >25 let schopných intenzivní léčby sekvencí aferéza -> inotuzumab ozogamicin -> brexu-cel -> alogenní transplantace krvetvorby. Otázka, zda skutečně všichni pacienti musí být po CAR-T transplantováni, není dosud jednoznačně zodpovězena. V ÚHKT transplantujeme po odhojení CAR-T.