Vážené kolegium, dobrý den, chtěl bych poprosit o názor na další vedení terapie u pacienta s chronickou myeloidní leukémií, který na terapii TKI vyvinul aplazii kostní dřeně a současně CML není optimálně kontrolována. 54 letý muž, dosud zdravý bez významných komorbidit, byl na naši kliniku odeslán v červnu 2025 pro leukocytózu zachycenou náhodně v rámci předoperačního vyšetření před plánovanou operací pupeční kýly - leukocyty 88 x10^9/L, Hb 133g/L, plt 135x10^9/L. U nás diagnostikována chronická myeloidní leukémie (BCR-ABL pozitivní, e14a2) v chronické fázi, slezina nezvětšena, Sokal střední riziko, ELTS nízké riziko, v genetice kromě t(9,22) bez přídatných chromozomových abnormalit.
V 1. linii zahájena terapie TKI imatinibem ve standardní dávce 400mg QD. Po zahájení léčby relativně standardní průběh - rychlá normalizace leukocytů, přechodně mírná anemizace gr. 1 a trombocytopenie gr. 2 s reparací do normy po 3 měsících od zahájení léčby. V genetice měsíc 3 (M3) ovšem selhání inhibitoru - BCR-ABL 50%. Provedena kontrola s odstupem 1 měsíce (M4) s potvrzením selhání imatinibu, mutace v kinázové doméně negativní, současně rozvoj anémie a trombocytopeni (Hb 113, plt 79). Zahájena 2. linie léčby TKI dasatinibem, kvůli trombocytopenie úvodní dávka redukována na 80mg QD. Po 1 týdnu léčby dasatinib ukončen pro intoleranci/toxicitu - výrazná dušnost (pacient neschopen ujít více než 100m bez zastavení, rtg bez výrazného výpotku, anémie stabilní) a progrese trombocytopenie (plt 30). TKI vysazen a pacient ponechán dočasně bez léčby, naplánováno vyšetření kostní dřeně a podána žádost na pojišťovnu o asciminib. Vyšetření kostní dřeně provedeno s odstupem 2 týdnů po vysazení - v histologii těžká aplazie kostní dřeně (buněčnost 0-10%), bez zmnožení blastů, v cytogenetice/FISH 84% bb. BCR-ABL pozitivních a nově navíc přídatná chromozomová abnormita del 13q na Ph+ buňkách, v NGS bez přídatné mutace, v krevním obraze trvala těžká trombocytopenie (plt 30), dále progrese anémie (Hb 90g/L), dušnost po ukončení dasatinibu výrazně zlepšena. Za další 2 týdny po vyšetření kostní dřeně (1 měsíc od ukončení dasatinibu) dochází ke zřetelné reparaci krevního obrazu - leukocyty 7 (APN 3), Hb 103g/L (vzestup z 90), plt 86 (vzestup ze 30) - zahájena 3. linie terapie asciminibem ve standardní dávce 80mg QD. Po 2 týdnech od zahájení asciminibu leukocyty stabilní, trombocyty stabilní, hemoglobin se vzestupem (103 -> 114g/L), ponechána zavedená dávka 80mg QD.
Po dalších 2 týdnech prudký propad v krevním obraze - leukocyty 3,5 (APN 0,9), Hb 88g/L, trombocyty 7x10^9/L, asciminib přerušen a s odkazem na ojedinělé kazuistiky aplázie kostní dřeně u pacientů s CML na léčbě TKI, kteří po přeruřešení TKI a zahájení terapie TPO-RA spravili krevní obraz, což umožnilo opětovné nasazení adekvátní dávky TKI a úspěšné pokračování léčby TKI, byla na pojišťovnu podána žádost o TPO-RA eltrombopag. Po 2 týdnech od ukončení léčby asciminibem trvá těžká trombocytopenie (plt 3), další progrese anémie (Hb 68), progrese leukopenie (leu 2,3) a neutropenie (APN 0,2). Provedena HLA typizace a v rámci dif. dg. doplněno PCR na parvovirus B19; CMV, EBV, HIV negativní...
Dotaz na kolegium zní, jak by dál vedli strategii léčby u tohoto pacienta? Zdali zkusit plánovanou podporu TPO-RA s cílem obnovení léčby TKI po alespoň částečné reparaci krevního obrazu (APN >1, trombocyty nad 50), popř. jestli pána rovnou vést k alogenní transplantaci krvetvorby? Popř. zdali zvolit úplně jinou strategii (jako např. imunosupresivní protokol jako u aplastické anémie?? Zde bych ovšem měl určité obavy - důvod aplazie kostní dřeně není zcela jasný a pacient vzhledem ke vzniku přídatných chromozomových abnormit na léčbě TKI v podstatě splňuje kritéria pro akcelerovanou fázi...). Budu rád za jakýkoliv názor/doporučení. Předem děkuji.
Reakce: 0
Čekáme na reakci kolegia
Další případy
Polycytemia vera
Dobrý deň vážené kolégium. Rada by som sa spýtala na Váš názor na pacienta nar. 1975, ktorému sme diagnostikovali MPN - typu PV (potvrdenou trepanobiopsiou i kultiváciou BFU) od 10/2011, JAK-2 pozit (kvantita sa v tom čase nevyšetrovala). Vstupne par...
Chronická neutrofilní leukemie
Vážené kolegium nejvzdělanějších, mám dotaz ne zcela obvyklý. Mám v kratší době již druhého (!) pacienta s chronickou neutrofilní leukemií - splňuje víceméně všechna kriteria, ale k potvrzení bych (asi) potřeboval vyšetřiti mutaci CSF34. Nezjistil js...
Erytrocytoza
Ráda bych poprosila o hematologické konzilium u 49letého pacienta, bližší anamnestické a laboratorní údaje viz níže, u kterého byla nyní při preventivní prohlídce v krevním obraze zjištěna elevace hemoglobinu a erytrocytů (erytrocytóza). Kontrolní od...