Vážené kolegium, dobrý den, chtěl bych poprosit o názor na další vedení terapie u pacienta s chronickou myeloidní leukémií, který na terapii TKI vyvinul aplazii kostní dřeně a současně CML není optimálně kontrolována. 54 letý muž, dosud zdravý bez významných komorbidit, byl na naši kliniku odeslán v červnu 2025 pro leukocytózu zachycenou náhodně v rámci předoperačního vyšetření před plánovanou operací pupeční kýly - leukocyty 88 x10^9/L, Hb 133g/L, plt 135x10^9/L. U nás diagnostikována chronická myeloidní leukémie (BCR-ABL pozitivní, e14a2) v chronické fázi, slezina nezvětšena, Sokal střední riziko, ELTS nízké riziko, v genetice kromě t(9,22) bez přídatných chromozomových abnormalit.
V 1. linii zahájena terapie TKI imatinibem ve standardní dávce 400mg QD. Po zahájení léčby relativně standardní průběh - rychlá normalizace leukocytů, přechodně mírná anemizace gr. 1 a trombocytopenie gr. 2 s reparací do normy po 3 měsících od zahájení léčby. V genetice měsíc 3 (M3) ovšem selhání inhibitoru - BCR-ABL 50%. Provedena kontrola s odstupem 1 měsíce (M4) s potvrzením selhání imatinibu, mutace v kinázové doméně negativní, současně rozvoj anémie a trombocytopeni (Hb 113, plt 79). Zahájena 2. linie léčby TKI dasatinibem, kvůli trombocytopenie úvodní dávka redukována na 80mg QD. Po 1 týdnu léčby dasatinib ukončen pro intoleranci/toxicitu - výrazná dušnost (pacient neschopen ujít více než 100m bez zastavení, rtg bez výrazného výpotku, anémie stabilní) a progrese trombocytopenie (plt 30). TKI vysazen a pacient ponechán dočasně bez léčby, naplánováno vyšetření kostní dřeně a podána žádost na pojišťovnu o asciminib. Vyšetření kostní dřeně provedeno s odstupem 2 týdnů po vysazení - v histologii těžká aplazie kostní dřeně (buněčnost 0-10%), bez zmnožení blastů, v cytogenetice/FISH 84% bb. BCR-ABL pozitivních a nově navíc přídatná chromozomová abnormita del 13q na Ph+ buňkách, v NGS bez přídatné mutace, v krevním obraze trvala těžká trombocytopenie (plt 30), dále progrese anémie (Hb 90g/L), dušnost po ukončení dasatinibu výrazně zlepšena. Za další 2 týdny po vyšetření kostní dřeně (1 měsíc od ukončení dasatinibu) dochází ke zřetelné reparaci krevního obrazu - leukocyty 7 (APN 3), Hb 103g/L (vzestup z 90), plt 86 (vzestup ze 30) - zahájena 3. linie terapie asciminibem ve standardní dávce 80mg QD. Po 2 týdnech od zahájení asciminibu leukocyty stabilní, trombocyty stabilní, hemoglobin se vzestupem (103 -> 114g/L), ponechána zavedená dávka 80mg QD.
Po dalších 2 týdnech prudký propad v krevním obraze - leukocyty 3,5 (APN 0,9), Hb 88g/L, trombocyty 7x10^9/L, asciminib přerušen a s odkazem na ojedinělé kazuistiky aplázie kostní dřeně u pacientů s CML na léčbě TKI, kteří po přeruřešení TKI a zahájení terapie TPO-RA spravili krevní obraz, což umožnilo opětovné nasazení adekvátní dávky TKI a úspěšné pokračování léčby TKI, byla na pojišťovnu podána žádost o TPO-RA eltrombopag. Po 2 týdnech od ukončení léčby asciminibem trvá těžká trombocytopenie (plt 3), další progrese anémie (Hb 68), progrese leukopenie (leu 2,3) a neutropenie (APN 0,2). Provedena HLA typizace a v rámci dif. dg. doplněno PCR na parvovirus B19; CMV, EBV, HIV negativní...
Dotaz na kolegium zní, jak by dál vedli strategii léčby u tohoto pacienta? Zdali zkusit plánovanou podporu TPO-RA s cílem obnovení léčby TKI po alespoň částečné reparaci krevního obrazu (APN >1, trombocyty nad 50), popř. jestli pána rovnou vést k alogenní transplantaci krvetvorby? Popř. zdali zvolit úplně jinou strategii (jako např. imunosupresivní protokol jako u aplastické anémie?? Zde bych ovšem měl určité obavy - důvod aplazie kostní dřeně není zcela jasný a pacient vzhledem ke vzniku přídatných chromozomových abnormit na léčbě TKI v podstatě splňuje kritéria pro akcelerovanou fázi...). Budu rád za jakýkoliv názor/doporučení. Předem děkuji.
Reakce: 3
Vyjádření lékaře k doporučení kolegia
Vážený pane profesore,
děkuji za Vaši odpověď. V zásadě jsem stejného názoru, že transplantace by pro pacienta byla to nejlepší řešení, proto jsem již nechal nabrat HLA typizaci a rozjel předtransplantační vyšetření. Bohužel se však začíná ukazovat, že pacient není až tak zdravý, jak se dosud zdál - na dnešním ECHO srdce má výraznou dilataci kořene aorty (zde vidím riziko ev. hypertenze po cyklosporinu po transplantaci) a nově se mu rozjel diabetes (dnes na kontrole glykémie 16,7mmol/L), o stavu jeho chrupu raději ani nemluvím a další problémy ještě mohou vyplout napovrch.
Tak či tak, než se vyřeší problémy a sežene se dárce z registru (sourozence nemá), což vidím min. na 3 měsíce, tak k danému problému potřebuju zaujmout nějaký postoj. Bohužel ovšem nedokážu rozklíčovat, co stojí za danou aplázií v kostní dřeni - z histologie je závěr těžká aplazie, ale je to aplazie jako projev toxicity léku nebo souběh s dalším paralelním problémem jako třeba aplastická anémie jako taková? Vzhledem k negativitě charakteristických mutací asociovaných s MDS v NGS by se o MDS jednat nemělo. Celé to na mě budí dojem, že po TKI zkrátka zcela zhasla jeho zdravá krvetvorba a to málo, co přežilo, jsou zmutované leukemické buňky původní CML. Současně pokud by to byla aplastická anémie jako taková, tak bych pána měl co nejméně transfúzně zatěžovat kvůli imunizace a s tím spojenému riziku selhání štěpu. Co mě také znervózňuje je, že cytopenie se nyní po přerušení TKI nelepší a naopak se prohlubuje. Otazníků tam zkrátka visí mnoho, alespoň teda pro mě...
Ještě odpověď na Vaše dotazy:
Cytogenetika i histologie v popisu případu zmiňována - v kostní dřeni byla nově zachycena přídatná chromozomová abnormita del 13q- na Ph+ buňkách. A ano, trepanobiopsie byla provedena, v histologii byla těžká aplazie dřeně s buněčností 0-10%, fibróza nebyla přítomna, blasty nebyly zmoženy, cytogenetika viz výše, Ph+ 84%.
Milý kolego,
děkujeme za sdílení zajímavého byť komplikovaného případu Vašeho pacienta. Po přečtení úvodní části dotazu bych jednoznačně volila alogenní transplantaci krvetvorných buněk, a i po upřesnění stran komorbidit tuto variantu podporuji. Jestli dobře chápu časové souvislosti, nyní je pacient bez léčby a pouhých 14 dní po přerušení asciminibu? Vzhledem k tomu, jak se mu krevní obraz zreparoval po vysazení dasatinibu, doufejme i nyní dojde ke zlepšení, interval je zatím krátký. To ale není řešení, jen by to usnadnilo péči a předtransplantační přípravu, i když zátěže transfúzemi bych se v tomto kontextu zase tolik neobávala. Nevím nyní, jaký je odstup od poslední trepanobiopsie, případně je ke zvážení ji zopakovat, zdali opravdu výmluvný nález aplazie trvá. V mezidobí, pokud to situace dovolí, bych se pokusila vrátit k asciminibu alespoň v poloviční dávce, protože za současnou situaci dle mého názoru dominantně odpovídá aktivní CML spíše než primární útlum krvetvorby. Prosím, informujte nás o vývoji, případně prokonzultujeme i se zahraničními kolegy.
Vyjádření lékaře k doporučení kolegia
Vážená paní docentko,
děkuji za Vaši odpověď. Zdá se, že na transplantaci panuje shoda a dává to smysl, pána se tedy budu snažit nadále vést k transplantaci...
Ano, přesně jak píšete, interval od přerušení asciminibu je nyní 2 týdny, tedy relativně krátce, po dasatinibu zreparoval až po 1 měsíci, určitá naděje na reparaci tedy ještě je. Jakmile alespoň částečně zreparuje krvetvorbu, zopakuju vyšetření kostní dřeně navrátím se k asciminibu v redukované dávce a dále dle dynamiky vývoje.
Děkuji všem za Vaše rozvahy a za možnost zde konzultovat!
Dobrý den,
aplázii po TKI jsem zatím neměl možnost vidět, ale na tomto světe je možné asi všechno... Otázka, která se nabízí je, zda aplázií klasicky neřešit - transplantací nebo v případě kontraindikace kombinovanou imunosupresivní terapii??? Co se týče CML, pokud je v cytogenetice v Ph+ buňkách také del 13q (omlouvám se, že jsem to přehlédl v první zprávě), tak velmi pravděpodobně CML nevyřeší žádný TKI podávaný samostatně a je to další fakt potvrzující indikaci transplantace. Pokud se ovšem komorbidita ukáže jako neprůchozí pro výkon, tak jedinou další možností, jak se pokusit CML ovlivnit, je podat interferon, event. v kombinaci s velmi malou dávkou asciminibu (třeba jenom 20 až 40mg 2-3x týdně). Interferon ovšem není tím optimálním postupem pokud tam je aplastická anémie. Do doby, než se definitivně rozhodne o transplantaci bych se rozhodně s léčbou CML nikam netlačil - nechte pacienta bez TKI, aby dostatečně zregeneroval (hlavně v trombocytech) a pak se pokuste vrátit do terapie opravdu minimální dávky asciminibu jak jsem uváděl výše.
Vyjádření lékaře k doporučení kolegia
Dobrý den, s doporučením kolegia jsem spokojen, pomohlo mi to ujasnit strategii léčby, pacient bude veden k alogenní transplantaci krvetvorby. Děkuji všem zúčastněným za čas, snahu a sdílení zkušeností.
Tazatel byl s doporučeními spokojenDalší případy
Trombocytosa + kolisajici WBC+ anemie
Dobrý den, prosím Vas o hematologicke konsilium: pacientka 46 let v OA:Anamn opak infekty HDC Obezita I. st- od 12/2025 th Mounjaro, od 5/26 navýšení na 7,5mg s.c Hypothyreóza 2005- na th, disp. MUDr. Pospíšilová endokrinologický ústav V minulosti v...
MPO JAK2 pozit, CHRI, anémie
Vážené kolegium, prosím o radu, jak nejlépe vést terapii křehké pacientky r.n. 1941 s nově dg. MPO JAK2+ z 6/2026 - odběry pro progredující leukocytózu, akt. kolem 39 leuko, neut.A 29 x10/9/l, flow PK bez nálezu blastů, či jiné klonality, BCR::ABL 6/...
Leukocytóza u asplenika
Dobrý den, u pacienta 42 let asplenika (po úraze) byla nyní v lab. náhodně v odběrech před preventivní prohlídkou zachycena elevace leukocytů (lab přikládám). V minulých odběrech byl KO v normě. Pacient nemá příznaky infekčního onemocnění, nemá teplo...
Dobrý den,
zajímavý případ, který ukazuje na redukované rezervy zdravé krvetvorby jako příčinu toxicity. Příčinou může být fibróza kostní dřeně, nebo souběžné nezávislé onemocnění krvetvorby - třeba MDS. Byla provedena trepanobiopsie? Mutace, píšete, že byly negativní. Ale byly vyloučeny přídatné cytogenetické abnormality? (Píšete o vyšetření kostní dřeně, ale ne o výsledku cytogenetiky). Jsou v podstatě dvě možnosti, jak dále postupovat a ta první je podpořena daty: alogenní transplantace kostní dřeně. Pacient má 54 let, nejspíše byl sice při diagnóze informován o dobré prognóze, ale selhání 3 linii léčby + potvrzení příčiny toxicity = indikace transplantace. Druhý postup je podle mne možný pouze u pacientů, u nichž o transplantaci nelze z jakýchkoli důvodů uvažovat. Tento postup je podpořen chudými (ale dobře sesbíranými) daty ze dvou center, kde pozorovali úspěch nízkých dávek TKI za současné prolongované toxicity a selhání léčby TKI, v některých případech trvající 15-20 let. Pacienti měli desítkové hodnoty BCR::ABL, ale přesto se u nich na malých dávkách TKI neobjevili mutace a co je hlavní, udrželi hematologickou odpověď a neprogredovali do blastického zvratu. Byli to raritní pacienti, kteří reprezentovali cca 1% všech léčených. Víc se můžete dočíst na doi.org/10.1016/j.htct.2024.03.010