Reakce: 4
Vyjádření lékaře k doporučení kolegia
Dobrý den, díky za klinicky velmi relevantní dotaz,
odpověď se samosebou liší podle toho, jaká je základní pacientova diagnoza, v jakém se základní onemocnění nachází stavu, jaké má riziko krvácivé komplikace, jaký je performance status a na dalších proměnných. Zkusím si pomyslet, že je to některý z pacientů, se kterým se setkávám v praxi paliatra, tedy pacient s (většinou nádorovou) nevyléčitelnou chorobou. I u takového pacienta může být jak krvácení, tak retromboza velmi symptomatickým stavem.
Moje praktická rozvaha by byla asi tato:
1. Pacient s neremisní malignitou a dobrým performance stavem - probral bych to s pacientem, zeptal se na jeho pohled- jak ho obtěžuje polykání DOAC, zda se bojí krvácení, jaké má zkušenosti s trombózou -mé doporučení by bylo pokračovat v antikoagulaci.
2. Pacient s neremisní malignitou s krátkou prognózou a ve špatném performance stavu - znovu by záleželo na individuálním zvážení ve spolupráci s pacientem, s některými pacienty se dohodneme, že budeme řešit to, co "bolí", spíše než podávat relativně indikované preventivní léky v sekundární prevenci. Počítal bych s terapií případné symptomatické retrombozy. Častější je ale scénář, že se pacient rekurence trombozy obává a v antikoagulaci pokračujeme (trombofilní stav trvá).
3.Pacient s neremisní malignitou, dobrým performance stavem a vyšším rizikem krvácení - ukončil bych DOAC, při kontrolách zvážil monitoraci dynamiky D-dimerů a mé doporučení by bylo pokrýt antikoagulací (LMWH) interkurentní zhoršení - ulehnutí na lůžko při infekci například - po zlepšení stavu a mobilizaci pacienta bych znovu podávání přerušil.
Vážení kolegové,
také jsem byl vyzván o vyjádření, nicméně k tomu co uvedl kolega Kouba a profesor Penka nemám příliš co dodat. Myslím, že zásadním při rozhodování bude individuální situace pacienta - věk, základní diagnóza, komorbidita, prognóza,...
Dotaz není z okruhu MPN (ani specificky z okruhu hematoonkologie), ke kterým jsem se upsal se vyjadřovat. Ale zde na 100 % souhlasím se stanoviskem prof. Penky.
Další případy
Leukocytóza u asplenika
Dobrý den, u pacienta 42 let asplenika (po úraze) byla nyní v lab. náhodně v odběrech před preventivní prohlídkou zachycena elevace leukocytů (lab přikládám). V minulých odběrech byl KO v normě. Pacient nemá příznaky infekčního onemocnění, nemá teplo...
Progrese změn v krevním obraze (leukocytóza, erytrocytóza, trombocytóza)
Važená pani doktorka, vážený pán doktor, rada by som Vás poprosila o konzultáciu u našeho pacienta, r. 1949. 5.2. bol pacient na prav. prehliadke diabetologa, kde v rámci odberov krvi zistená mierná leukocytoza a erytrocytoza (viz. príloha). Následne...
59letá pac. s nově dg. PV a trombocytozou
Vážené kolegium, do hematol.amb.byla odeslána pac. nar 1966, kouří 30 let do 12cig/den, 168cm/ 88 kg, v KO: WBC 10,8, HGB 164, HCT 0,48, PLT 880, zákl. koagulogram, biochem. parametry včetně met.Fe,CRP v normě, jen pro trombocytozu očekávatelná lehká...
Vážení kolegové,
byl jsem vyzván garantem programu, abych se rovněž vyjádřil. Problém má několik rovin a není jednoduchý, jak si všichni uvědomujeme. Lze souhlasit s komentářem dr. Kouby, tazatel má však asi na mysli okolnost, že by považoval za vhodné pokračovat v podávání DOAC, a ta po roce podávání ve zmíněné indikaci (léčba DVT) ZP nehradí. Zde se nabízejí dvě možnosti - buď požádat o povolení plné úhrady k pokračování léčby, zde je však pravděpodobné, že pojišťovna využije argument, že ani po roce k rekanalizaci nedošlo, nebo podávat LMWH, které skutečně i po delší době k rekanalizaci přispět mohou, i když spíše spoléháme již na vytvoření kolaterálního oběhu. V případě podávání LMWH se lze řídit dr. Koubou navrhovaným algoritmem.
Vedle nemocných s malignitou řešíme podobný problém i u řady neonkologických pacientů, a i tam se lze obecně řídit stavem základního onemocnění a jeho léčby a zda vedou k aktivaci krevního srážení, která se většinou projevuje především narůstající hodnotou D-dimerů. Pak je vhodné sekundární prevenci ponechat. A vzhledem k tomu, že skrze stimulaci t-PA, resp. fibrinolytické aktivity mají LMWH, či hepariny vůbec vyšší efektivitu než warfarin, pak volíme je. Stran zvýšeného účinku na fibrinolýzu nejsou u DOAC zatím tyto účinky jasně potvrzeny.