Mám v péči ženu (38 let), asymptomatickou přenašečku Leidenské mutace FV v heterozygotní podobě ve 13. gestačním týdnu druhé gravidity s průkazem vyššího rizika preeklampsie v rámci screeningu preeklampsie. Gynekolog jí doporučil užívat Stacyl 150 mg denně. Během první gravidity dostávala pro nosičství FVL profylaxi LMWH. Co má vlastně dostávat?
Reakce: 4
Souhlasím s kolegou Dulíčkem - je vhodné vyjasnit, co má být vše zvýšeným rizikem preeklampsie a co vše zvýšeným rizikem trombózy. Poté se dá i rozhodnout, co má být předmětem pravidelného monitoringu během těhotenství, příp. šestinedělí.
Podobných případů je řada. Od objevu Leidenské mutace FV (resp. mutace genu protrombinu G20210) máme řadu více či méně dobře ověřených informací z literatury a bohaté vlastní zkušenosti. Dnes dobře víme, že asymptomatické nosičství heterozygotní formy Leidenské mutace u ženy bez dalších přídatných rizikových faktorů není důvodem pro zahajování farmakologické tromboprofylaxe ani během gravidity ani během šestinedělí. Dříve jsme to nevěděli a řada podobných žen dostávala doporučení profylaxe LMWH od potvrzení gravidity do konce šestinedělí. Nově dokážou gynekologové/porodníci už na konci prvního trimestru predikovat zvýšené riziko rozvoje preeklampsie. V těchto případech poskytuje podávání acetylsalicylové kyseliny v dávce 150 mg/den do 36. gestačního týdne významně lepší protekci před rozvojem preeklampsie (a souvisejícího HELLP syndromu, intrauterinní retardace růstu plodu et cetera) než profylaxe s LMWH. Správné je tedy vysvětlit těhotné ženě tyto naše poznatky, uklidnit ji a navrhnout rozumný režim "hematologického" sledování. Těhotná ani šestinedělka nemá trávit nadbytečný čas v čekárně před hematologickou ambulancí. Je ale dobře kolem 36. gestačního týdne znovu zhodnotit všechna rizika a navrhnout individualizovanou strategii péče.
Podle (např) US doporučení (www.acog.org/clinical/clinical-guidance/committee-opinion/articles/2018/07/low-dose-aspirin-use-during-pregnancy ) je u žen se zvýšeným risikem preclampsie doporučeno užívání LD ASA (dávky se v ruzných doporučeních liší od 80 do 150 mg/den). Tento postup je bezpečný a efektivní. Některá doporučení hovoří o podávání ASA do porodu, jiná doporučení o ukončení ASA kolem 36 t.g. (i z indikace kardiovaskulární poporodní adaptace plodu, za což bych se i já přimlouval) a následném zhodnocení, zda žena potřebuje, či nepotřebuje další léčbu kolem porodu a v šestinedělí.. V takovém případě by pak touto léčbou byl nejspíše LMWH. Ale asymptomatické nosičství FV Leiden heterozygot samo o sobě není jasnou indikací k LMWH.
Jak píše prim Gumulec, pakliže předchozí gravidita byla v delším časovém odstupu (i doporučení se vyvíjí) a nebyla tehdy spojena se zvýšeným risikem preclampsie, pak to muže vysvětlovat rozdílný přístup u předchozí a nynější gravidity
Další případy
Feritin elevace
Vážení kolegové, obracím se na Vás ohledně pacienta, kde opakovaně vysoké hodnoty Ferritinu. Nyni 10/206 985ug/L, predtim 6-7/2024 689-614. FE , volou vazebni kapacitu ma v normě, celková vazební 47.9, transferin, sTfR, saturace transferinu v normě,...
Povrchová tromboza PHK po kanylaci
Dobrý den, předem se omlouvám za nejspíše banální dotaz - ale rady kolegů se liší /3 kolegové - 3 různé názory/. Mám pacientku 48 let, které po kanylaci žíly v loketní jamce se rozvinula povrchová tromboza PHK. Je to již 3. týden (ke mně přišla až v...
Antikoagulační profylaxe při terapii estrogeny při antifosfolipidovém syndromu minimalizaci rizika trombembolie
Vážené kolegium, ráda bych se vás zeptala na názor stran hormonální léčby dysfunkčního menstruačního krvácení u pacientky s myomem s antifosfolipidovým syndromem resp. medikace estrogeny, gestageny… Jedná se 44letou pacientku s antifosfolipidovým syn...
Pokud je asymptomatickou nosičkou a není obézní, tak není indikace k LMWH. Proto je na 1. místě Stacyl dle gynekologa. LMWH pouze ev. při kumulaci RF pre a peripartálně. Chybí tedy údaj o BMI a RA VTE.