Volba terapie u 38leté gravidní ženy s FVL mutací a vyšším rizikem preklampsie

Pokud je asymptomatickou nosičkou a není obézní, tak není indikace k LMWH. Proto je na 1. místě Stacyl dle gynekologa. LMWH pouze ev. při kumulaci RF pre a peripartálně. Chybí tedy údaj o BMI a RA VTE.

Souhlasím s kolegou Dulíčkem - je vhodné vyjasnit, co má být vše zvýšeným rizikem preeklampsie a co vše zvýšeným rizikem trombózy. Poté se dá i rozhodnout, co má být předmětem pravidelného monitoringu během těhotenství, příp. šestinedělí.

Podobných případů je řada. Od objevu Leidenské mutace FV (resp. mutace genu protrombinu G20210) máme řadu více či méně dobře ověřených informací z literatury a bohaté vlastní zkušenosti. Dnes dobře víme, že asymptomatické nosičství heterozygotní formy Leidenské mutace u ženy bez dalších přídatných rizikových faktorů není důvodem pro zahajování farmakologické tromboprofylaxe ani během gravidity ani během šestinedělí. Dříve jsme to nevěděli a řada podobných žen dostávala doporučení profylaxe LMWH od potvrzení gravidity do konce šestinedělí. Nově dokážou gynekologové/porodníci už na konci prvního trimestru predikovat zvýšené riziko rozvoje preeklampsie. V těchto případech poskytuje podávání acetylsalicylové kyseliny v dávce 150 mg/den do 36. gestačního týdne významně lepší protekci před rozvojem preeklampsie (a souvisejícího HELLP syndromu, intrauterinní retardace růstu plodu et cetera) než profylaxe s LMWH. Správné je tedy vysvětlit těhotné ženě tyto naše poznatky, uklidnit ji a navrhnout rozumný režim "hematologického" sledování. Těhotná ani šestinedělka nemá trávit nadbytečný čas v čekárně před hematologickou ambulancí. Je ale dobře kolem 36. gestačního týdne znovu zhodnotit všechna rizika a navrhnout individualizovanou strategii péče.

Podle (např) US doporučení (www.acog.org/clinical/clinical-guidance/committee-opinion/articles/2018/07/low-dose-aspirin-use-during-pregnancy ) je u žen se zvýšeným risikem preclampsie doporučeno užívání LD ASA (dávky se v ruzných doporučeních liší od 80 do 150 mg/den). Tento postup je bezpečný a efektivní. Některá doporučení hovoří o podávání ASA do porodu, jiná doporučení o ukončení ASA kolem 36 t.g. (i z indikace kardiovaskulární poporodní adaptace plodu, za což bych se i já přimlouval) a následném zhodnocení, zda žena potřebuje, či nepotřebuje další léčbu kolem porodu a v šestinedělí.. V takovém případě by pak touto léčbou byl nejspíše LMWH. Ale asymptomatické nosičství FV Leiden heterozygot samo o sobě není jasnou indikací k LMWH.
Jak píše prim Gumulec, pakliže předchozí gravidita byla v delším časovém odstupu (i doporučení se vyvíjí) a nebyla tehdy spojena se zvýšeným risikem preclampsie, pak to muže vysvětlovat rozdílný přístup u předchozí a nynější gravidity