Prosím o Váš názor. Cévních chirurg chce vyjádření k vedení další antikoagulační léčby u 68letého pac. po trombóze horní duté žíly 2009 v souvislosti s impl. KS pro AV Blok II., st.p. implantaci portu ve VCS 8/2022, susp. recidiva 2/2023 s CT nálezem chron. uzávěru VCS s mohut. kolat. řečištěm, sy.HDŽ - bez infikace C-CH intervence (nem. Na Homolce). Pac. byl dlouhodobě antikoagulován zpočátku na warfarinu (měl účinné INR), pak internista změnil warfarin na Pradaxu (pac. nechtěl dodržovat dietní opatření u warfarinu a nevyhovovala mu nutnost pravidelných INR kontrol). Za léčby Pradaxou došlo k DVT LDK a pac. byl převeden na LMWH , na kterém dosud - Fraxiparine 0,8ml.s.c./12 hod. (nově 2/2023 byl obtékající trombus v. azygos, proto dávka na cévní chir. navýšena ) - antiXa kontrolovány, poslední kontrola vyšší 2,08 kIU/l. Navíc má pac. nádorovou duplicitu - nemalobuněčný Ca plic s generalizací do skeletu 2019, paliativní chemoth. (4 cykly kombin CHth. přerušena, měl pemetrexed – přerušen - zvažuji pokračovat - denosumab) + Ca colon descendens, st.p. hemikolektomii vlevo 2018. Nicméně z pohledu onkologa stabilní stav.
Pac. nikdy nebyl vyš. na trombofilie (u nás nyní poprvé) - dovyšeřili jsme – zjištěna mutace F V Leiden heterozygot – ostatní bez patologie. D-dimery nyní v normě. Z mého pohledu je pac. vysoce rizikový.
Moje doporučení je ponechat LMWH (buď 2xD nebo forte 1xD s úpravou dávky dle akt. antiXa (v léčebném rozmezí). Pac. se ale staví negativně k pokračování podávání LMWH.
Prosím o Váš názor. Děkuji.
Reakce: 4
Nízkomolekulární heparin ve dvou denních dávkách pro lepší rozložení účinné aktivity během dne. Sumární dávka nejjistěji terapeutická s občasným monitorováním anti-Xa (bez přidaného antitrombinu).
V principu (a s cílem nejvyšší efektivity léčby) bych se rovněž klonil k vyšší dávce LMWH, s ohledem na kvalitu života spíše 1 x denně (tedy Vámi zminovaný Forte 1 x d) Duležitější je možná ale otázka celkové prognosy pacienta, delky jeho života a jeho celkové kvality. Podle toho, co píšete, pacient stejně vyvinul a/nebo zhoršil trombotický stav na jakékoli léčbě. Snad nejlepší - podle Vašeho popisu - to bylo na warfarinu. Uvedený stav se nebude lepšit, protože na paliativní léčbě dvojité malignity bude malignita postupně progredovat a malignity samy o sobě budou nadále nejspíše risiko TEN potencovat. Pacient, jak píšete, navíc další léčbu LMWH odmítá. Je tedy otázkou, zda neupřenostnit volbu pacienta a po jeho detailním informování a plně informovaném souhlasu nepokračovat v nějaké p.o, léčbě. Možná se bude chtít nakonec vrátit i k onomu warfarinu. Pozn Hladina antiXa kolem 2 IU/ml je pochopitelně spojena s rizikem krvácení a není žádoucí. Jaké má pacient renální funkce ?
Všechny výše zmiňované možnosti připadají v úvahu a všechny mají riziko jak vzniku krvácení, tak i selhání léčby a recidivy trombózy, která by mohla být svým dopadem závažnější. Nejpřiměřenější se tedy asi jeví LMWH v terapeutické dávce, za občasné kontroly anti-Xa.
Vyjádření lékaře k doporučení kolegia
Děkuji. Zůstává dosud zavedená léčba LMWH 2xd s občasnou kontrolou antiXa s velmi podrobnou edukací pacienta.
Tazatel byl s doporučeními spokojenDalší případy
Možnosti antikoagulačnej liečby po trombóze mozgových splavov
65-ročný pacient po trombóze intrakraniálneho žilového systému v máji 2022, sledovaný neurológom, pravidelné kontroly MR mozgu každý rok, pretrváva stacionárny obraz diskrétnej reziduálnej parciálnej trombózy ľavého sigmoidálneho sinusu proximálne. U...
Trombóza v. opthalmica
Dobrý deň, poprosila by som Vás o odborný názor k ďalšiemu manažmentu pacienta. Ide o 69-ročného pacienta prijatého na ORL oddelenie pre podozrenie na orbitocelulitídu vpravo. Počas hospitalizácie bola na MR vyšetrení zistená trombóza v. ophthalmica...
Profylaxe TEN v době indukce porodu
Vážení, chtěla bych Vás poprosit o konzultaci ohledně pacientky s trombofilií, konkrétně deficitem antitrombinu III (kolem 50%), kterou jsme sledovali v těhotenství, dle doporučení jsme jí nasadili LMWh od počátku těhotenství. K jejím dalším rizikový...
Ideálně Fraxiparine dlouhodobě v 2/3 dávce terapeutické či terapeutické. Dle aktivity choroby.