Primárne rezistentný DLBCL/HGBL

Dobrý deň, chcela by som sa poradiť, ako by ste postupovali ďalej ... Ide o pacienta, 1981, ktorého ťažkosti začali v 3/2025, kedy bol pre mikrocytovú anémiu ťažkého stupňa hospitalizovaný na Internej klinike, EGD vyšetrením zistená peptická ulcerácia subkardiálne v oblasti malej kurvatúry, Forrest IIc-III - hist. negat. na malígne bunky, HP negat. Vrámci dif dg dopleneé CT vyšetrenie abdomenu, kde Tumor mezogastria (13 x 8 x 20,5cm), dif.dg. lymfóm, sarkóm, seminóm (CT staging 3/2025), následne core-cut biopsia pod USG kontrolou s výsledkom: „ na základe histomorfológie a výsledku imunohistochémie ide o high grade B-bunkovú proliferáciu.“ Diferenciálne diagnosticky prichádza do úvahy Follicular lymphoma grade 3 a Diffuse large B-cell lymphoma.(imunohistochemicky: CD20+, PX5+, CD3-, CD5-, Bcl-2+, CD10+, CD23 celkom ojedinele+, Cyclín D1 v ojedinelých bunkách+, MUM1-, AE1/AE3-, Ki67 do cca 70%. Doplnené vyšetrenie kostnej drene, kde imunofenotypovo detegovaných 2.9% B-lymfocytov, z ktorých 20%(t.j. 0.6% všetkých bb) vykazuje patologický CD10+ CD5- klonálny (kappa+)imunofenotyp. Pozitivita CD10 je typická pre bb. FL aj DLBCL. Neskôr prichádza výsledok histológie aj genetiky, ktoré sú negatívne. Doplnené v urgentnom režime PET CT vyšetrenie so záverom: PET CT 7.4.2025,

Záver: PET CT vyšetrenie zobrazuje v mezentériu vysoko hypermetabolické polycystické TU masy (SUV do 42,4), ďalšie početné patolog zväčšené LU v mezentériu a retroperitoneu - najskôr sa jedná o malígnu nádorovú lymfoinfiltráciu v rámci známeho lymfómu (SUV do 44,5). V porovnaní s CT vyšetrením z 14.3.2025 výrazná a rýchla veľkostná progresia TU más. Medzi pravou prediseňou srdca a ascendentnou aortou sa zobrazuje menšie ložisko (SUV 11,7), kt má výrazne zvýšenú metabolickú aktivitu a na dorzolat okraji pravej predsiene srdca malý fokus stredne zvýšenje metab aktivity, v limit hodnot natívnom CT ri rozdýchaných skenoch bez jednozn patolog korelátu - etiologicky nejasné, predpokladáme nádorové lymfoinfiltráty. Bez hepatosplenomegálie, hepar a slezina bez hypermetabol ložísk. Dif mierne zvýšená metabol aktivita KD, bez hypermetabolických ložísk - etiolog nejednoznačné, len sekund aktivizácia? Pôvodne sme uvažovali o rebiopsii z tumoru, avšak nakoľko ju nevieme zabezpečiť v urgentnom režime, chirurgovia neboli naklonení laparoskopickému prístupu, čo by znamenalo ďalší odklad so začatím liečby, preto nerebioptujeme.

Po konzultácii s patológom diagnózu uzatvárame ako: B NHL typu DLBCL/HGBL, IVB štádium Ann Arbor (infiltrácia KD, chudnutie), AA IPI 2 vyššie stredné riziko, IPI 3, CNS IPI 3 stredné riziko A pacientovi pre riziko z premeškania podávame 1. cyklus R-CHOP od 14.4.2025, následne od 6.5.2025 po schválení ZP Polivy 2. cyklus Polivy-R-CHP. Doplnili sme interim PET CT po 2. liečebnom cykle 20.5.2025, záver: Kontrolný interim PET/CT nález svedčí pre parciálnu metabolickú remisiu známeho lymfómu. Signif metabolická aj veľkostná regresia pôvodných nádorových štruktúr v DB, ktoré sú naďalej vysoko hypermetabolické, metab aktivita je výraznejšia v nádorovej štruktúre vpravo. TU masa v DB vpravo 7,5x6,3 cm, SUV 30,84 Deauville skóre 5 (pôvodne 11,3x10,1 cm, SUV 44,47)- pokles o takmer 31%. Menšia časť TU masy vľavo má výrazne zvýšenú metabolickú aktivitu, 8,4x5,5 cm, SUV 12,3 Deauville skóre 5, (minule 12,6x9,1, SUV 37,09) – pokles o takmer 67%. Kompletná metab regresia pôvodnej LAP v ostatnom rozsahu mezentéria a v retroperitoneu. Kompletná metabolická regresia oboch pôvodných hypermetabolických nádorových ložísk medzi pravou predsieňou srdca a ascendentnou aortou a pri dorzolat okraji pravej predsiene srdca. Bez hepatosplenogemálie, hepar, slezina bez hypermetabolických ložísk. Difúzne mierne zvýšená metab aktivita kostnej drene, mierny vzostup od predch. vyšetrenia, bez hypermetabolických ložísk - najskôr sekund aktivizácia pri liečbe. Pacient má výborný výkonnostný stav, ECOG 0, zatiaľ bez infekčných komplikácií či transfúznej závislosti. Chceli by sme sa opýtať, aký je podľa Vás správny ďalší postup? Nás výsledok PET CT neuspokojil, táto „parciálna remisia s Deauville skóre 5“ nám príde ako nedostatočná liečebná odpoveď. Od dnes podľa programu pacient absolvuje 3. cyklus (Polivy R-CHP). Podať celkovo 4 cykly, zopakovať PET CT a pri nedostatočnej odpovedi indikovať pacienta na CarT bunkovú liečbu? Alebo ho na liečbu CarT indikovať hneď – ako primárne rezistentný? (máme na Slovensku schválenú liečbu CarT v 2. línii u DLBCL) Vopred veľmi pekne ďakujem za Váš čas a odpovede.