Identifikace pacientky: Věk: 44 let Závažná morbidní obezita BMI 45,5 Léčena pro arteriální hypertenzi (kompenzovaná). Nyní v péči kožní ambulance pro recidivující flebotrombózy DKK Anamnéza: Opakované povrchové tromboflebitidy, naposledy 26. 5. 2025 v oblasti P bérce (lehce teplejší, zatuhnutí, bez bolesti)
Kožní nález: lividní zabarvení LDK, prosáklá stehna, incipientní flebitis na P bérci, lymfedém Trombofilní mutace: Leidenská mutace (FV Leiden), heterozygot Zobrazovací nález: UZ žil obou DK (4. 3. 2024, MUDr. S.): Hluboký žilní systém obou DK bez patologie Povrchová flebotrombóza v oblasti L lýtka – neprůchodná žíla do 3 mm, nekompresibilní Dosavadní léčba a opatření: Opakovaně nasazovány venotonika (Detralex, Diozen, Diohes), kompresivní léčba obtížná kvůli tělesné konstituci Edukace o redukci hmotnosti, doporučeny lymfodrenáže. Aktuálně nasazen Warfarin (z ordinace praktické lékařky) – bez předchozí konzultace s hematologií.
Prosím o posouzení, zda je u této pacientky indikována dlouhodobá nebo trvalá antikoagulační léčba Warfarinem v kontextu: potvrzené Leidenské mutace (heterozygot), recidivujících povrchových tromboflebitid bez postižení hlubokého systému, absence jasné hluboké žilní trombózy (dle UZ nálezu), obtížně proveditelné kompresivní léčby, přítomnosti rizikového faktoru – morbidní obezita. Případně zda by bylo vhodné přehodnotit léčbu (např. přerušit Warfarin, přejít na LMWH v rizikových situacích, či ponechat pouze režimová opatření). Dlouhodobou aplikaci LMWH pacientka nechce, žádala o převod na warfarin. Děkujeme za Váš názor a jsem s pozdravem.
Reakce: 4
Zásadní otázky pro rozhodnutí o strategii léčby jsou kolik trombotických epizod pacientka měla, jak často, jak rozsáhlé byly, za jakých okolností vznikaly a má-li varixy.
Určujícím rizikem je nepochybně morbidní obezita. BMI nad 30 zvyšuje riziko VTE 2x, nad 40 ještě více. Heterozygotní forma FVL hraje druhé housle.
Byly-li flebitidy časté a/nebo rozsáhlé, dlouhodobá antikoagulace se nabízí.
Pro takového člověka se zdá být vhodnější DOAC než lapálie s monitorováním warfarinu. Data ale chybí, nadějné výsledky možná přinese studie "Superficial vein thrombosis treated for 45 days with rivaroxaban versus fondaparinux: rationale and design of the SURPRISE trial". Pokusil bych se jí nabídnout DOAC s vlastní úhradou.
Dobrý den,
1/ morbidní obezita je hlavní problém
2/ rekurentní flebitidy pak v tomto terénu bývají, navíc část jedinců s F V Leiden má rekurentní flebitidy
3/ nyní v terapii akutní flebitidy je ideální vzhledem k hmotnosti Arixtra 2x denně 2,5 mg na 4-5 týdnů či LMWH v dávce 2x denně profylaktické
po stejnou dobu
4/ trvale Warfarin jistě ne, ale souhlasím s kolegou Gumulcem, sám jich doporučil vzhledem ke kumulaci rizikových faktorů dlouhodobě Eliquis
2x2,5 mg, kdy za /v HK/ cenu 7,5, necelých 8 kč benefity jasně převyšují na rizikem. Jinak žádné další laboratorní vyšetřování nemá smysl
Souhlasím s postupným vyvrcholením - dlouhodobě (trvale) Eliquis 2x2,5 mg.
Vyjádření lékaře k doporučení kolegia
Děkuji moc všem kolegům, kteří mi odpověděli na můj dotaz, moc mi to pomohlo. Velmi si vážím, že existuje tento projekt, kde se můžu na cokoliv zeptat a nemusím kolegy otravovat telefonicky a můžou mi odpovědět, až na to budou mít čas. Ještě jednou moc děkuji a všechny tímto zdravím.
Tazatel byl s doporučeními spokojenDalší případy
Deficit proteinu C a recidivující CMP
Vážené kolegium, ráda bych Vás poprosila o názoru vedení antikoagulační léčby. 55letý pacient s recidivující cévními mozkovými příhodami, susp. PFO byl odeslán k vyloučení trombofilního stavu. Aktuálně na medikaci clopidogrelem - dibaetik, hypertonik...
Antikoagulační terapie u APS
Dobrý den, obracím se tímto na Vás s prosbou o konzultaci týkající se opět antifosfolipidového syndromu. Jedná se o 38letého muže (BMI 22, OA: psoriasis, RA: sestra DM 1. typu, celiakie), který v 8/25 prodělal neprovokovanou distální hlubokou žilní...
Vyšetřování APA po neprovokované TEN a věk
Dobrý den, můj dotaz se týká vyšetřování antifosfolipidových protilátek po neprovokované hl. žilní tromboze či plicní embolii. Co se týče vyšetřování hereditárních trombofilií, tak dle aktuálních gudelines by se mělo provádět v případě idiopatické TE...
Pěkný den, jak uvádíte, paní má jako hlavní risikový faktor vysoký BMI. Krom toho i FV Leiden heterozygot. Zatím nemela a nemá DVT, jen povrchové tromboflebitidy. Nedomnívám se, že by byla indikována k trvalé warfarinisace jen pro výše uvedené. Spíše bych při zhoršení stavu (bolest končetiny, nebo jako nyní na sono symptomatická povrchová trombosa) na 7-10 dní zvážil LMWH 100 až 150 IU/kg v jedné s.c. injekci (upozornuji, že distribuční objem LMWH u takto vysokého BMI nebude přímo odpovídat hmotnosti a tak bych se držel u dolní hranice dávky na kg) Kombinovat pak s lokální léčbou. Dokud se nezlepší BMI, situace asi nemá nějaké finální řešení a stavy se budou opakovat a jistě nelze vyloučit ani možnost vzniku DVT Ted ji ale nemá. Na zvážení je případně doplnění dalších získaných a vrozených rizikových faktoru, ale domnívám se, že při uváděném BMI je risiko již tak významně přítomno.