Pac. s progresiou leukocytózy rezistentná na ibrutinib?

Předpokládám, že TP53 pozit. znamená přítomnost mutace TP53, proto bych považoval jakoukoli chemoterapii za kontraindikovanou. V žádném případě nemá smysl podávat cytoredukci (CFA, benda) při leukocytoze po ibrutinibu, hodnoty WBC kolem 200G/l jsou po zahájení ibrutinibu naprosto běžné (bývají i významně vyšší), nepředstavují žádné riziko pro pacienta a mohou přetrvávat i řadu měsíců s pomalým poklesem, zejména pokud byla před léčbou masivní lymfadenopatie a/nebo splenomegalie. V tuto chvíli bych udělal kontrolní CT, zda došlo ke zmenšení uzlin a také jestli je nějaká odpověď v KO stran anémie/trombocytopenie? Pokud bude jasné zlepšení lymfadenopatie, potom bych zkusil s terapií ještě pokračovat. Pokud bude progrese i v uzlinách, tak bych změnil terapii, vzhledem k jistě nepříznivé prognóze by bylo ideální směřovat do klinické studie, pokud by byla k dispozici, jinak standardně venetoklax+rituximab na 2 roky. Pokud je pacientka v jinak dobrém stavu, pak bych v remisi na VenR zvažoval vzhledem k věku i alogenní transplantaci, ale k tomu by bylo potřeba důkladné zhodnocení.

Souhlasím s prim. Špačkem. Podávat chemoimunoterapii nemá smysl. A vzestup leukocytózy po nasazení ibrutinibu je běžný. Pokles leukocytů bude trvat po iniciálním vzestupu týdny. Pokud se pacient cítí lépe, má ústup B symptomů, ústup lymfadenopatie, pak je potřeba v léčbě pokračovat. Přínosené by bylo vědět, v jakém procentu CLL buněk je mutace TP53 přítomna.