Kožní lymfom - má lymfom nebo nemá?

Prosím o doporučení, jak postupovat z vašeho pohledu. Nikterak vzácná situace, kdy patolog popisuje kožní biopsie mnoha slovy se závěrem možná to lymfom je možná ne nutná klinická korelace. Z toho si jako onkolog těžko můžu něco vybrat. Kožní lékaři pacienty nechtějí, protože v popisu najdou možný lymfom, pro prezentaci v hematol centru nemám jasný závěr.

66letý koomorbidní pacient diabetik na inzulinu s četnými kompikacemi, diabetická polyneuropatie s trofickými změnami na HK i DK, diabetická nefropatie, hypertenze, ICHDK, srdeční selhání se zachovalou EF, FIS - event CT biopsie uzliny v pánci bude složitá i kdyby byla technicky možná pacient absolvovat CT v celkové anestezii - ankylosující coxatroza, sedí na vozíčku, už cca 4 roky nechodí, na CT nevydrží ležet.... recidivující infiltrace a retence hnisu v oblasti kostrče. Dva roky trvající problémy, dále 2 ložiska velikosti mince v dolní polovině zad s erytémovou spodinou. Ze dne 3.1. - imunoglobuliny neg., ANA, ENA, ASCA neg., buněčná imunita negativní 1/2025 Během hospitalizace provedena probatorní excize ze 2 ložisek č. 1 sakrálně větší ložisko, č. 2 bederně menší ložisko

1/ Probatorní kožní excize rotačním průbojníkem z většího staršího ložiska v sakrální oblasti: mikroskopické změny mají v rozsahu vyšetření charakter subakutní ekzém – dermatitidy.
2/ Probatorní kožní excize rotačním průbojníkem z menšího novějšího ložiska bederní oblasti: mikroskopické změny jsou v rozsahu vyšetření suspektní z diagnózy kožního lymfocytomu. - 14.2.2025 onkologické konzilium s závěrem: nález - kožní lymfocytom - konzultován s patologem, jde o benigní afekci často jako reakci po kousnutí hmyzem či v oblasti zánětu, o lymfom nejde.

V poslední době (1 měsíc) progrese, 11.4.provedena z projevu probatorní excize rotačním průbojníkem 12.6. 25 CT - V úrovni společného ilického svazku krátce za odstupem patrny maligně zvětšené uzliny vel. až 18mm. Dále je patrna podél zevního ilického svazku před vstupem do třísla v malé pánvi malig. nepravidelná formace char. maligní lymfadenopatie dosahující na transver. skenech rozměrů až 32x28mm. Dále lehce zvětšená uzlina paraaortálně vlevo krátce nad bifurkací (vel. cca 11 mm).

histologie extenzivní popis...... vybírám V tomto případě bohužel u nás v laboratoři neprokázolo molekulárně genetické vyšetření klonální přestavbu TC genu. Spíše se na základě morfologického obrazu domnívám, že půjde o reaktivní nález. Na prvním místě je nutné vyloučit intersticiální variantu granuloma annulare. Nicméně vzhledem k ložiskově výraznější distribuci CD30 pozitivních lymfocytů je nutné vyloučit i možnost CD30 pozitivního lymfoproliferativního onemocnění. Materiál dovyšetřujeme molekulárně biologicky k vyloučení možné asociace s borreliovou infekcí. Výsledky sdělíme jako dodatečné sdělení. Suspektní klinická diagnóza: vaskulitida, pyoderma gangrenosum či kožní lymfom. Mikroskopicky prokazujeme kožní částku krytou intaktním povrchovým epitelem, který má lehce protažené epidermální lišty, vykazuje známky mírné spongiozy. Subepiteliálně nacházíme perivaskulárně lokalizovaný lymfocytární infiltrát na úrovni jak papilární, tak retikulární dermis. V oblasti retikulární dermis navíc nacházíme lehce zbytnělá kolagenová vlákna, mezi kterými jsou histochemickým barvením s HALE ověřena depozita mucinu a prokazujeme i řetízkovitě uložené epiteloidní histiocyty. Při vyšetření ve větším zvětšení zastižen lymfoidní infiltrát, místy je zhmožděný, v místech, kde však není zhmoždění prokazujeme převážně malé, eventuálně i středně větší lymfoidní elementy, ojediněle prokazujeme i větší lymfoidní elementy, převážně však se jedná o malé reaktivní lymfocyty. V rámci imunohistochemického vyšetření s protilátkami CD3 a CD20 jde převážně o T- buněčné lymfocyty. Protilátkou CD30 prokazujeme poměrně ložiskově výraznější pozitivitu CD30, jedná se skupiny větších CD30 pozitivních lymfoidních elementů. Dále prokazujeme pozitivní reakci CD4 a ve stejném rozsahu reaguje i CD8, CD56 reaguje negativně.

Závěr. Z histologického hlediska jsem na prvním místě pomýšlela na možnost intersticiální varianty granuloma annulare. Diferenciálně diagnosticky však vzhledem k poměrně výraznější pozitivně CD30 pozitivních lymfocytů prosím o vyloučení i pravého lymfoproliferativního onemocnění ze skupiny CD30 pozitivních lymfoproliferativních onemocnění (lymfomatoidní papulóza a CD30 pozitivní velkobuněčný anaplastický lymfom). V tomto případě je na místě nutná důsledná klinicko patologická korelace stran klinického obrazu a průběhu onemocnění. Materiál dovyšetřujeme ještě molekulárně biologicky k vyloučení možné borreliové infekce. Uvedenou metodou NEPROKAZUJEME v analyzovaném materiálu Borrelia burgdorferi