Dobrý den, prosila bych poradit co nejlepší postup u pacientky ročník 1975, normostenická, 65kg, 160cm, kterou jsem převzala do péče cca před rokem a která má tyto dg.: Mutace FVLeiden. heterozygot, deficit PS - vrozený (přechodně sledována cca před 15 lety i ve FN Brno), antifosfolipid. sy., nelze vyloučit sekundární - v minulosti slabě pozitivní ACLA opakovaně a pozitivní ANF, nyní delší čas nebyly kontrolovány hodnoty - nové budu koncem ledna, trvalá warfarinizace X nyní na LMWH - viz níže, vyšetřena i na metabolismus warfarinu - normální metabolizátor St.p. vysoké trombóze v šestinedělí 1995 (ileofem. oblast), krátce po porodu SC 1/1995 - léčena přechodně i ve FN Brno na interním odd. St.p. povrchové flebitidě pravého bérce s elevací D-dimerů při warfarinizaci 5/2008 (tehdy doporučeno INR 1,8-2), přechodně LMWH s klinickým efektem, vrácen pak warfarin St.p. trombozis v popliteálním a crurálním úseku žil PDK, 3/2009 + DD, kliniky, duplexního UZ - po přechodném převedení z warfarinu na nižší dávky LMWH před s v průběhu plánovaného zákroku - polypectomii dělohy; 5/2009 vrácen warfarin St.p. retromboza PDK 3/2010 při nízké hodnotě INR, přechodně opět LMWH v terapeut. dávce, pak zpět warfarin s vyšší dávkou X v krátkém čase 5/2010 opět zhoršení a dle SONO žil opět progrese trombózy pravého bérce v popliteální i crurální části, opět LMWH do zlepšení nálezu a pak zpět warfarin od té doby do 11/2023 na warfarinu bez komplikací, bez TEN, pravidelné kontroly INR u nás
Aktuálně od 6.12.2023 klinicky zhoršení nálezu na PDK, 7.12.2023 vysoké dimery, sonograficky reziduální nástěnná flebotromboza VP a VTP l. dx. - vzhledem ke klinice, vysoké hodnotě dimerů, neúčinné léčbě warfarinem po infekci, ATB, v.s. možná i COVID-19 dle průběhu t.č. terapeutická dávka LMWH, pro nově vzniklou alergii na Fraxiparine po 14 dnech převedena na Zibor - 21.12.2023 kontrolní SONO žil - v normě, bez průkazu trombózy v hlubokém žilním systému bez reziduální nástěnné trombózy ve VP - tzn., že opravdu se jednalo o nynější zhoršení ve VP, které po LMWH ustoupilo, klesají i D-dim., ale zatím jsou stále vyšší - alergie na LMWH Fraxiparine klinicky i laboratorně (eosinofilie, kožní reakce)
Zatím po konzultaci s kolegyněmi na našem pracovišti volíme tento postup: nechat paní ještě do konce ledna nebo 1/2 února na LMWH (t.č. má Zibor 7500j denně), při příznivém vývoji D-dim a kliniky pak zpět na warfarin s cílem vyšší hodnoty INR. Poučení, že při jakémkoliv nově nasazovaném léku, hlavně ATB a horečnatých onemocněních nutné kontroly INR četněji. Je to správně, nebo je jiné lepší doporučení? Budu mít vyšetřeny aktuální hodnoty antifosfolipid. PL. Paní jsem vydala žádanku na cévní amb. vzhledem k varixům na PDK, bude se teprve objednávat. Z jiných léků jen Detralex. Předem děkuji za Váš čas a odbornější nadhled.
Reakce: 4
V zásadě nemám co dodat k názoru Prof. Dulíčka. Kromě klinického obrazu strategii péče - volby antitrombotika - určí výsledek testů na antifosfolipidové protilátky.
Souhlasim s kolegy, navic mozna dle potreby snad i konzultace ve FN Brno, kde dle zminky je/byla pacientka take vedena, s podrobnejsimi udaji. Ponekud zarazejici je drivejsi doporuceni nizkeho davkovani warfarinu, pri nemz recidivy trombozy (neřkuli navic po ATB lecbe) nejsou v podobnych pripadech az tak zarazejici. V pripade nutnosti urgentni konzultace pri zmene stavu je k dispozici nase prisluzba na kl. 1212.
Pěkný den. Jedná se tedy o mladou ženu s opakovanými trombosami, především v oblasti bérců. Určitě není chybou nyní paní nechat do stabilisace stavu na LMWH at již v plné terapeutické ( 2 x d 100 IU/kg po 12 h s.c.), nebo případně vyšší profylaktické (150 IU/kg 1 x d s.c.) dávce. O tom, že bude potřebovat dlouhodobou/celoživotní léčbu, asi není pochyb. Je otázkou, zda se vracet k warfarinu, když na něm byly opakované retrombosy. Pakliže by nyní na LMWH vyšly negativně vyšetření na APS (alespon ACLA, antiB2GPI, Lupus antikoagulans screening a konfirmace) a nebyla by z něj taková obava, je otázkou zkusit některý z DOAC, např apixaban (existují nějaká data u low risk aPL profilu). Pakliže by naopak APS prokázán byl, muže mít smysl uvažovat o kombinaci VKA a ASA. Jistě budete pátrat i po jiných příčinách opakované trombotisace, včetně onkologických nebo jiných vzácných hematologických a jiných onemocněních, protože "pouze" FV leiden v hetrerozygotní mutaci se takto většinou nechová (jakkoli výjimky potvrzují pravidlo) Zminujete i vrozený deficit PS, kdyby se o něj opravdu jednalo, situaci by to jistě také ovlivnilo. Jak píše i pan prof Penka, byla li sledována ve FN Brno, jistě je možné tam celou situaci znovu konsultovat, budete li to považovat za přínosné. Krásný další rok ve zdraví a radosti.
Vyjádření lékaře k doporučení kolegia
Dobrý den všem, děkuji moc za tuto možnost konzultace a za rychlé reakce, všechny rady a doporučení. OKH FN Brno jistě budu kontaktovat.
Pro upřesnění - vrozený deficit Proteinu S byl potvrzen i u dcery zmiňované pacientky, obě - pacientka i její dcera jsou v naší péči.
Srdečně zdravím a přeji jen to dobré v celém novém roce.
Další případy
Možnosti antikoagulačnej liečby po trombóze mozgových splavov
65-ročný pacient po trombóze intrakraniálneho žilového systému v máji 2022, sledovaný neurológom, pravidelné kontroly MR mozgu každý rok, pretrváva stacionárny obraz diskrétnej reziduálnej parciálnej trombózy ľavého sigmoidálneho sinusu proximálne. U...
Trombóza v. opthalmica
Dobrý deň, poprosila by som Vás o odborný názor k ďalšiemu manažmentu pacienta. Ide o 69-ročného pacienta prijatého na ORL oddelenie pre podozrenie na orbitocelulitídu vpravo. Počas hospitalizácie bola na MR vyšetrení zistená trombóza v. ophthalmica...
Profylaxe TEN v době indukce porodu
Vážení, chtěla bych Vás poprosit o konzultaci ohledně pacientky s trombofilií, konkrétně deficitem antitrombinu III (kolem 50%), kterou jsme sledovali v těhotenství, dle doporučení jsme jí nasadili LMWh od počátku těhotenství. K jejím dalším rizikový...
Vážená paní doktorko, děkuji za dotaz.
1/ je otázka etiologie VTE. Jistá je mutace F V Leiden, otazný je def. PS a APS.
2/ Stran trombóz je jasná v r 1995, vlevo či vpravo a to ve vztahu k dalším trombozam, pak PDK. Pro mne je otázkou, kolik akutních trombóz měla, mnoho UZ, otázkou je reziduum či recidiva.
T.c.bych ji zopakoval PS, APS, pak def . rozhodnutí o léčbě, zdali warfarin nebo DOAC. Zatím na LMWH jak dáváte.