Jakou antikoagulační léčbu zvolit?

Dobrý den. Jediným řešením je profylaxe LMWH v dávce podle aktuálního počtu destiček (při stabilním počtu nad 50x10*9/L relativně bezpečně s přerušením pod 30x10*9/L nebo při krvácení), resp. podle aktuální glomerulární filtrace (opatrně, při nízkých a/nebo proměnlivých hodnotách nespoléhejte na laboratorní monitorování anti-Xa).

Souhlasím zcela s panem primářem, že bych volil LMWH v profylaktické dávce 1 x denně a s přerušením při poklesu Thc pod 30-40 G/l, nebo při krv projevech. DOACs by nyní bezpečné nebyly z mnoha duvodu, warfarin rovněž tak. Jen bych, i přes pouze profylaktickou dávku LMWH, aspon z počátku zkontroloval antiXa (3-4 h po s.c. vpichu LMWH) abychom si byli jisti, že při renální insuficienci nedochází ke kumulaci LMWH. Při známkách horšení renálních parametru bych kontroly antiXa opakoval.

Indikace antikoagulační terapie je FIS. T.č. je počet trombocytu normální, CrCl je cca 30 ml/ min. Nevidím jediného duvodu pro LMWH, ale návrat k Eliquisu 2,5 mg 1-0-1. Pokud bude ev. Zhoršování CrCl, pak domluva o úpravě dávky. Samozřejmě o úpravě medikace je nutné uvažovat při poklesu trombocytu

Z rozmanitosti názorů může vyplynout vývoj. Upřesním tedy vlastní doporučení následovně: "Jediným řešením v dané situaci, krátce po dosažení léčebné odpovědi (úprava počtu destiček) po kortikoterapii je podle mých zkušeností LMWH...". Ostatní bych jako ošetřující lékař neměnil. Důvodem k tomuto postupu je skutečnost, že setrvalá odpověď s bezpečným počtem destiček nad 50x10*9/L po první linii léčby ITP je u dospělých jen u asi 20-30% nemocných. Věk a polymorbidita jsou faktory zvyšující riziko krvácení ITP pacientů. Při denní dávce prednisonu 60 mg nelze spolehlivě predikovat dynamiku počtu destiček při dalším snižování dávky. Na druhou stranu je pravda, že farmakokinetika argatrobanu se podobá farmakokinetice LMWH. Nicméně v mezních situacích nestabilních polymorbidních pacientů máme s profylaktickým dávkováním LMWH více klinických zkušeností nežli s dávkováním argatrobanu při CrCl pod 15 ml/minutu a/nebo u dialyzovaných.

Můj názor je odlišný z pohledu, že jediným lékem pro FIS je apixaban, (nikoliv argatroban), nebo jiný DOACs. Warfarin bych nevolil, vzhledem k faktu, že by se velice těžko nastavoval. LMWH je u FIS ultimum refugium, není to lék k tomu určený /viz SPC/ i nedobré výsledky s FIS a bridgingu. Farmakokinetika apixabanu a rychlost reakce na vysazení je stejná jako u LMWH. To je můj názor, ale je dobře, že toto forum existuje, protože to jenom potvrzuje fakt, že medicína je složitá a proto tak krásná.
S pozdravem Petr Dulíček

... děkuji panu profesorovi za opravu chyby - argatroban místo apixaban.

Přikláním se také spíše k apixabanu, jak z hlediska indikace, tak také z hlediska samotné bezpečnosti u tak komplikovaného pacienta - s apixabanem lze rázně manipulovat a má pro nejhorší případ i (byť ne zcela specifické) antidotum....