Dobrý deň vážené kolégium Prosím Vás aký postup by ste volili u pacientky nar. 1949 -s anamnézou : Chronické poškodenie obličiek G5, A3 pri chronickej TIN + vaskulárna nefroskleróza; HD od 05/26 , St. po zavedení HD katetra (5/2026), St. po zavedení PermCAth do VJI l.dx. (01.06.2026), po incidentálnej punkcii ACC I.dx. bez krvácavých prejavov, Akútna neobštrukčná pyelonefritída, etiol. Proteus mirabilis, Paroxyzmálna fibrilácia predsiení, CHA2DS2VA 4, HAS-BLED 4 Mikrocytová normochromna anémia ťažkého stupňa v.s. renoprivná , St. po podaní 6x ERY Arteriová hypertenzia I. ESH/ESC, Chronické srdcové zlyhávanie, HFpEF (EF 60%) porucha diastol. f. LK 2 st, MI I. st, stredne závažná AoS s max. grad. 38 mmHg, Ao a Tri R I. st, ľahká PH, Pankreatická insuf, atrofia pankreasu, steatóza pečene (p. sono 03/2017), Refluxná ch. pažeráku bez zn. refluxnej ezofagitídy, susp. st.p. vrede antra žal. v min, Metabolický sy, Osteopenia,Autoimunitná tyreoiditída, eutyreóza, VAS polyt.,
- st.p. operácii cystokély 2019
- st.p. laparosk. CHE pre cholecystolitiázu 2009,
- st.p. HYE a adnexotomii bilat. myóm 1999
Prijatá na Int. kliniku pre vysoku trombozu dľa DUS ( VF com., VF sup. sú horšie komprimovateľné, dilatované, s nástenným adherujúcim obsahom, centrálna časť luménu so stagnujúcim obsahom. VP nedilatovaná, komprimovateľná, s primeranou odpoveďou na distálnu kompresiu.) . Pre opakovane pokles v TR + možná spolúčasť pseudotrombocytopenie v tromboexacte cca Tr 62x10/9/l , v K3EDTA v zhlukoch , odber na HIT - pozit . Vysadený LMWH , Arixtra pri GF < 20ml/s KI ( pacientka má GF 0,10 ml/s ) .
Ako ďalej s pacientkou - Arixtra v redukovanej dávke ? a prestaviť na kumaríny ? Konzultácia angiologov - ohľadne trombektomie ? lok. trombolyzy ? event. liečbe Argatroban ? Stretavate sa s falošnou pozit. ELISA testov na HIT ? Ďakujem pekne za odpoveď .
Reakce: 2
Vyjádření lékaře k doporučení kolegia
Srdečne ďakujem za odpoveď. Test bol robený len 1 test na HIT (chemoluminis. metodou), s funkčnými testami je to u nás trošičku problém - skúsime zaslať do UNB Martin tam robia HIT ALERT, SRA nie je k dispozíci. Ešte raz ďakujem za odpoveď.
Souhlasim s kolegou, nebal bych se zkusit warfarin pres vsecky vytky nefrologu.
Vyjádření lékaře k doporučení kolegia
Dakujem za vsetky odpovede celemu kolegiu. Pekny den.
Tazatel byl s doporučeními spokojenDalší případy
Antikoagulačná liečba po transplantácii obličky
Dobrý deň, chcela by som požiadať o radu ako ďalej pokračovať v antikoagulačnej liečbe (dĺžka trvania liečby a účinná látka - apixaban 2,5mg 2x1 tbl.? ponechať dlhodobo LMWH?) u 45 ročnej pacientky s CKD KDIGO g5D na podklade fokálnej segmentálnje sk...
Pacientka s deficitem antitrombinu
Pacientka dosud bez anamnézy TEN, zdravá po 2 porodech bez komplikací - t.č 3.gravidita - gynekologem zjištěna Leidenská mutace v heterozygotní formě a odeslána k nám. U nás v rámci vstupních koagulačních odběrů zjištěn deficit antitrombinu 42 %. Pac...
Dát trvalou antikoagulaci?
Dobrý den, prosím o radu, zda byste na mém místě pacientce nasadily trvaloantikoagulační terapii. Pacientka ročník 87 prodělala v roce 2008 vysokou hlubokou žilní trombózu (v.iliaca com. a v.iliaca ext.) - v té době užívala HAK. Měla vyšetřeny trombo...
Děkuji za zajímavý případ.
Pro další rozhodování mi chybí zásadní informace, zda byla diagnóza HIT potvrzena funkčním konfirmačním testem (HIPA, SRA apod.), nebo jde zatím pouze o pozitivní ELISA test. Falešně pozitivní ELISA testy nejsou zejména u polymorbidních a dialyzovaných pacientů výjimečné.
Pokud je HIT pouze suspektní, doporučil bych doplnit konfirmační vyšetření a do té doby pokračovat v alternativní antikoagulační léčbě.
Při potvrzené či vysoce pravděpodobné HIT bych vysadil všechny hepariny. Z praktického hlediska lze zvážit fondaparinux s monitorováním anti-Xa kalibrovaného na fondaparinux, byť při dialýze hrozí kumulace léčiva. Farmakologicky nejčistším řešením by byl argatroban, pokud je dostupný.
Po stabilizaci bych vzhledem k současné indikaci léčby proximální HŽT i fibrilace síní zvažoval převedení na apixaban s monitorací prahových hladin. Současně bych již nyní otevřel otázku uzávěru ouška levé síně jako možné alternativy dlouhodobé antikoagulační léčby vzhledem k vysokému krvácivému riziku.
Kavální filtr bych rezervoval pouze pro situace, kdy nebude možné podávat účinnou antikoagulaci nebo při progresi trombózy navzdory adekvátní léčbě. Lokální trombolýzu či trombektomii bych zvažoval pouze při závažné symptomatické iliofemorální trombóze či hrozící ztrátě končetiny.
s úctou
Jaromír Gumulec