Pacient, ročník 1945, 9/2022 náhodně zjištěná těžká trombocytopenie kolem 15-20 x 109/l, v.s. imunitní trombocytopenie (ITP), neprokázána sekundární etiologie. Zahájena terapie kortikosteroidy (Prednison 1 mg/kg), po 2 týdnech trombocyty kolem 30 x 109/l, bez krvácivých projevů. Pacient pro flutter síní indikován k antikoagulační terapii, chronicky na antikoagulaci warfarinem, nyní na LMWH v profylaktické dávce. Z dalších komorbidit arteriální hypertenze, DM 2. typu na PAD. Jaký byste navrhovali další postup – ještě vyčkat s kortikosteroidy či zahájit terapii 2. linie a případně jakou? S ohledem na antikoagulační terapii cílovou hodnotu trombocytů nad 50 x 109/l nebo raději redukovanou dávku antikoagulace při nižších cílových hodnotách trombocytů? Děkuji za odpověď.
Reakce: 4
Dobrý den, souhlasím s profesorem Čermákem, zatím bych zkusila ještě vydržet s kortikosteroidy - cca 3-4 týdny v plné dávce tj. prednison 1mg/kg, poté při efektu postupná deeskalace (během 6-8 týdnů), pokud efekt nebude pak výrazně rychlejší. V případě selhání kortikosteroidů či tzv. kortikosteroidní dependence by se jako 2. linie nabízela imunosupresivní terapie - Rituximab může být spojen s rizikem závažnějšího průběhu infekce covid19, možná bych v tomto případě zkusila např. azathioprin. Do úvahy jsou samozřejmě i agonisté TPO receptoru, ale pro ty aktuálně pacient nesplňuje kritéria úhrady. Stran antikoagulační terapie bych pacienta do stabilizace trombocytů ponechala na vyšší profylaktické dávce LMWH a poté převedla spíše na NOAC než warfarin.
K uvedeným odpovědím, komentářům nemám co dalšího dodat.
Dobrý den,
předpokládám, že byla také vyloučena pseudotrombocytopenie, že jde o izolovanou trombocytopenii a byla vyloučena MDS, stejně jako infekce H. pylori. Z mého pohledu zatím určitě pokračovat s kortikoidy, na odpověď bych čekal 3 týdny maximálně. Pokud je odpověď, ale je pomalá, dala by se zvýšit dávka na 1,5mg/kg/den, ale DM bude asi překážkou. Pokud budou PLT pod 50, nedával bych plnou antikoagulaci, spíše profylaktickou dávku LMWH. Při selhání kortikoidů bych v této situaci volil IVIG, které velmi pravděpodobně umožní na omezenou dobu antikoagulační léčbu a při prvním poklesu PLT po nich bych zahájil jednání s plátcem ZP o úhradě TPO-RA.
Další případy
Vysoké hladiny feritinu
Dobrý den, dovolil bych požádat o radu jak dále postupovat při vyšetřování pacienta. Jde o 50letého pacienta, který přichází pro lehký únavový syndrom a vysokou hladinu feritinu. OA: interně zdravý FA: neužívá Dle fyzikálního vyšetřeníbez patologie....
Těžká trombocytopenie u polymorbidního pacienta
Dobrý den, prosím o konzultaci u pacienta ročník 1942, který sledován od 5/2016 pro trombocytopenii (vstupně 74x10/9/L). Hodnocená jako susp. ITP sekundární při okulobulbární formě myastenie gravis (ta dg. v roce 2014). V době vyšetření byl pacient z...
Leukopenie
Dobrý den, pacient 50 let, s ničím se neléčí, trvale žádné léky neužívá. Před 2 měsíci jen lehký respirační infekt. Při prevenci zjištěna leukopenie 2,7*10ˇ9/l a lehká normocyt. normochr. anémie s Hb 133 g/l. Dodělán diferenciál kde pouze abs. počet...
Podle léčebných doporučení by se mělo pokračovat v léčbě kortikosteroidy - iniciální dávka by se měla podávat cca 3 týdny a poté pomalu postupně vysazovat, pokud nemocný neodpoví na léčbu, v jeho věku bych volil rituximab ve standardním schématu, je také nutno současně nemocného celkově vyšetřit k vyloučení skryté lymfoproliferace či jiného nádoru, nevím co si přesně představit pod uvedeným pojmem vyloučena sekundární etiologie, opakovaně jsme pozorovali např. ITP jako první projev dřeňové lymfoproliferace dg. až při opakované trepanobiopsii dřeně.