Reakce: 7
Nelze než souhlasit s paní docentkou. Formulaci "ukončuji specifickou hematologickou léčbu" bych nenapsal ani do dokumentace, protože nelze vyloučit, že si to pacient přečte. Jak tyto věci sdělit záleží zejména od Vaší předchozí komunikace s pacientem - vždy se vyplatí nemocného variantu ukončení kurativní léčby připravit a informace dávkovat postupně. Pokud nemáte k dispozici paliativní tým a pacient odmítá myšlenku na domácí hospic (nebo také není k dispozici), tak bych radil podle možnosti nezavírat před nemocným dveře a projevit účast, naplánovat kontrolu, podat transfuze, infuze a podpořit pacienta psychicky...
Jde vždy o velice individuální záležitost, jako univerzální tip lze právě uvést nezbytnost individuálního přístupu ke specifickému pacientovi, nutnost volby správných slov (viz nešťastná formulace "ukončuji specif. hematol. léčbu") a vhodnost spolupráce s paliativním týmem.
Souhlasím s kolegy,jistě bych konsultoval paliativní tým, není to jednoduché a chce to mít řadu zkušeností.
S uvedenými názory musím souhlasit. Mám zkušenost, že mladí lidé chtějí znát konkrétnější a jasné údaje, které vychází z podložených dat. Současně jde o velmi individuální přístup, kdy informaci by měl podávat lékař , který s pacientem dlouhodobě pracuje.
Vyjádření lékaře k doporučení kolegia
Pro mě to vždy bývala těžká situace, kdy jsem se nemohl zbavit pocitu selhání či hledání, co jsem kdy mohl udělat jinak a ve stresu jsem pak vše vysypal "natvrdo", abych "měl zkomunikováno".....velmi špatná cesta. Čím déle jsem se o pacienta předtím staral, tím těžší to bývá. Z mé zkušenosti paliativní tým může předem v dlouhodobém setkávání otevírat různá obecně lidská témata, což se v těžkých situacích může osvědčit a tým pak může navázat. Ale největší tíha tohohle rozhovoru zůstává na ošetřujícím hematologovi. Mně v tom těžkém rozhovoru velmi pomohlo znát a držet si základní strukturu (zvláště, když se emoce pacienta přelévají na mě, tak se potřebuji něčeho chytit - vědět, co by mohl být další krok) a zároveň neztrácet autentickou účast (jednoduchá rada, kterou znají psychologové je představa - "jsem jednou nohou u pacienta a druhou nohou pevně u sebe ve své profesní roli").
Základní všude opakovaná a podle mě stále nedoceněná struktura je - 1.udělat si čas a klid v místnosti i své hlavě 2. dát pacientovi možnost odmítnout nebo odložit rozhovor ("je teď vhodná chvíle na....?") 3. jasně a několika slovy říci špatnou zprávu 4. mlčet (!) a čekat na emoce pacienta, které nechám projít a popíšu, co se děje ("je to těžké...", "jste naštvanej....") 5. až poté jednoduše shrnout další praktické kroky.
Školení práce s tichem (a nasloucháním) pro tyhle okamžiky bych potřeboval já a mnoho lékařů také - vše ostatní umíme skvěle.
Vyjádření lékaře k doporučení kolegia
"Ukončuji...léčbu"
1. krok: vyjasnit si, co vlastně pacientovi chci říct, = co to znamená? Když se ptám kolegů, co znamená "ukončujeme léčbu", dobereme se k tomu, že "léčba přestala fungovat", "...nemůže pomoci", přinesla by neúměrně nežádoucích účinků apod. je to velký rozdíl, řeknu-li "ukončuji léčbu" nebo "léčba přestala fungovat"
2. krok: mám trénink ve sdělování nepříznivé zprávy a navazuji na Dr. Koubu v komentáři výše. Kurzy na vedení strukturovaného rozhovoru o prognóze a sdělení nepříznivé zprávy mají medici na 1.LF nově v rámci povinné výuky (předměty paliativni medicina a vnitřní lékařství)
Klíčové je u předvídatelných trajektorií nemoci si s pacientem včas (!!!) vyjasnit, jak si budeme předávat nepříznivé zprávy. Včas znamená nejlépe tehdy, kdy je pacient a jeho nemoc stabilní, a současně lze očekávát relaps onemocnění.
tip: " v průběhu nemoci bud pro vás mít dobré a někdy méně dobré zprávy, to s sebou tahle nemoc nese. Jak bychom se měli spolu domlouvat, pokud budu mít ne úplně dobré zprávy? " Na tuto přípravu pak mohu navázat: "říkal/a jste mi, že pokud bych měla nějaké důležité/závažné zprávy, řekneme si je otevřeně / společně s vaší partnerkou / apod..
Další případy
Nodální perif. T-lymfom angioimunoblastický, alk negat cd30 negat
Prosím o názor kolegia na léčbu takové pacientky: nodální perif. T-lymfom angioimunoblastický, KS IV EB (krk NJ pod prsními svaly bilat, med 20mm, omentum mesenterium retroperit, bilat ilicky, bilat ing, , splenomegalie, podkoží podbřišek, hýždě, ste...
Senior s MDS
Hezký den, dovoluji si poprosit o konzultaci případu: 85 letá pacientka s diagnózou myelodysplastického syndromu: * periferní krev: Hb 90-110 (při Epo), leu 3,2, ANC 2,0, trc 80-90, periferie bez blastú * kostní dřeň - morfologie: MDS-IB1 (5% blastů)...
Elevace lambda řetězců
Dobrý den, mám v péči pacienta 49 let s anamnezou: VAS LSp, 1998 unavova zlomenina - OS, 2006 reoperace, již bez dispenzarizace DLP k vyloučení FH - terapie atorvastatin, ezetimib ATS karotid bez hemodyn. význ. stenoz Dilatace asc. aorty 35 mm ke kon...
Je to velice individuální co kdo unese, je třeba opatrně nemocnému sdělit situaci, hlavně pakliže to jde informolvat plně rodinu a zvl je velmi vhodné použít tam kde to jde paliativní tým jsou většinou jako např. u nás VFN skvělí a velmi užiteční