Dobry den, nemám poznanie, či je možné obrátiť sa aj s otazkou skupinového usmernenia pre vačšiu skupinu pacientov, nie len konkretnu kazuistiku, ak ano prosim konzultáciu, ak nie pripravím kazuistiku. Vážené kolégium, dovolte mi prosím požiadat Vás o usmernenie, odborný názor voči:
a/opodstatneniu vyšetrovania klinicky vyznamnych trombofilii (APS, FVL, FII, JAK2..) v selektovanej skupine pacientov s predcasnym AIM (mladší ako 45-50 r, ženy fajčiarky s hormon antikoncepciou, absencia tradičných KVS rizík (bez hypertenzie, bez DM, bez nadvahy, bez dyslipidemie), preukazany AIM pri angiograficky nepotvrdenej viac ako 50% lezii srdcovej arterie (Minoca)?, dokonca sa stretávame aj s nálezom rozsiahlejšej a závažnejšej ischemie myocardu pri SPECT u nositelov FVL oproti výśledku koronoragrafie ...
b/ ako usposobiť následnu antiagregačnu?antitromboticku? antikoagulačnú? liečbu v sekundarnej prevecnii po AIM, ked sa potvrdi trombofilia
c/ Prosím Váš názor: vyšetrovat? nevyšetrovat? Riadiť sa "len" všeobecne uznávanými Usmerneniami pre single? duálne? antiagreg th resp ASA + low dose rivaroxaban?
d/Je? nie je? odborne /hemokoagulačne/ indikacia na predlženú DAPT/ viac ak 12 mes/ po PCI a implantacii stentu u nositelov trombofilie? Ďakujem za Váš čas a názory.
Reakce: 4
Vyjádření lékaře k doporučení kolegia
Bohužel na Vaše dotazy nejsou data z provedených klinických studií. Postupoval bych individuálně s vyšetřováním trombofilií a v případě profylaxe volil u uvedených pacientů s AIM jen dop. antiagreg. léčbu dle ECS. Pokud je prokázán AF sy tak i antikoagulancia . V případě opakování ischemických příhod lze u pacienta s AIM a potvrzenými závažnými trombofiliemii uvažovat i o kombinaci s nízkými dávkami riva. Vše ale v indikaci zdokumentovat proč se takto rozhodujete, i když nejsou jasná doporučení. Probrat to i s pacientem a dál ho pak pečlivě sledovat. Jiný postup by byl samozřejmě i v případě AIM a FiS, které se mohou kombinovat. V rozhodování mohou pomoci i kriteria vysokého rizika krvácení dle ECS.
Děkuji ale za Vaše uvažování. Medicina není jednoznačná.
Souhlasím s panem profesorem. U tepenných trombotických okluzí chybí důkazy o významnosti trombofilií. Významnou roli hraje endotel, který v postižené lokalitě vyšetřit neumíme (u mladé silné kuřačky užívající estrogeny ve stresu nebo při akutní viróze je hlavní příčina třeba tam). U ischemické CMP se doporučuje vyloučit APS a významnou hyperhomocysteinemii. Koronární řečiště ale není srovnatelné s cerebrálními tepnami a ani ischemické CMP nejsou patofyziologicky homogenní jednotky.
Rozhodně bych se u takové pacientky ptal na rodinnou anamnézu a v případě sugestivní "familiární" anamnézy bych se diagnosticky rozmáchl poněkud více s cílem věc lépe pochopit. Vše s vědomím, že průkaz např. protrombotického polymorfismu fibrinogenu et cetera mi nepomůže při volbě antitrombotické strategie. Odpovědi na správně položené otázky ve správném okamžiku v podobných případech mívají cenu zlata.
Shoda je nepochybně na vyloučení APS (byť současná ACR/EULAR 2023 klasifikační kritéria antifosfolipidového syndromu jsou ultrakomplikovaná). Antitrombotickou profylaxi bych já osobně nechal na kardiolozích. Kromě aktuálních doporučení respektují míru a charakter koronárního postižení i zvolenou variantu intrakoronární intervence.
Selhání standardní antitrombotické léčby je pádný argument pro individuální řešení na základě důsledné interdisciplinární spolupráce. Pečlivá dokumentace výrazně individuálního a tedy do jisté míry nestandardního postupu včetně poučení pacienta zvyšuje důvěryhodnost i bezpečnost takového postupu pro všechny zainteresované.
Dobrý den,
1, velmi důležitá RA ICHSa hlavně KV příhod, je tam zátěž, ale neumíme ho blíže specifikovat
2, vyšetřit jinak na APS, homocystein. Vzácně může být příčinou i dysfibrinogenemie.
3, terapii dle ECS, v případě selhání pak přidat Xarelto 2x2,5 mg.
4, vhodné neužívá kombin. hormonální antikoncepci.
Vyjádření lékaře k doporučení kolegia
Dobrý deň, veľmi dakujem za vzácne odpovede, aj usmernenia v logistike uvažovania pre individualizovane liečbu. Dakujem veľmi za tuto možnosť konzultácie. Prejem všetkým pekny deň.
Tazatel byl s doporučeními spokojenDalší případy
Deficit proteinu C a recidivující CMP
Vážené kolegium, ráda bych Vás poprosila o názoru vedení antikoagulační léčby. 55letý pacient s recidivující cévními mozkovými příhodami, susp. PFO byl odeslán k vyloučení trombofilního stavu. Aktuálně na medikaci clopidogrelem - dibaetik, hypertonik...
Antikoagulační terapie u APS
Dobrý den, obracím se tímto na Vás s prosbou o konzultaci týkající se opět antifosfolipidového syndromu. Jedná se o 38letého muže (BMI 22, OA: psoriasis, RA: sestra DM 1. typu, celiakie), který v 8/25 prodělal neprovokovanou distální hlubokou žilní...
Vyšetřování APA po neprovokované TEN a věk
Dobrý den, můj dotaz se týká vyšetřování antifosfolipidových protilátek po neprovokované hl. žilní tromboze či plicní embolii. Co se týče vyšetřování hereditárních trombofilií, tak dle aktuálních gudelines by se mělo provádět v případě idiopatické TE...
Pěkný den a díky za dotaz. Nastolil/a jste mnoho otázek a skupina možných pacientu je rovněž široká. Pakliže nechceme jen odkazovat na platná národní a mezinírodní doporučení, možná by bylo s výhodou, kdyste, jak sám/a navrhujete připravil/a kasuistiku konkrétního případu s konkrétními dotazy. Bude to pro toto forum asi spávnější postup.
S díky za pochopení