Dobrý den vážené odborné kolegium. Možná se bude můj dotaz jevit banálně, ale i tak budu moc ráda za Vaše názory.
Mám aktuálně v péči 32letou ženu, 3. gravidita, t.č. 15. týden, TP 22.8.2025 laboratorně koagulace v normě včetně D-dim., počínající deficit Fe, zahájena substituce. V anamnéze - v 17 letech zlomenina P kotníku se sádrovou fixací, bez komplikací zhojeno, bez profylaxe TEN, dispenzarizace pro hypothyreózu na substituci. St.p. 1. graviditě bez komplikací, bez specifických opatření, porod přirozeně v termínu 2/2023, po porodu cca týden ale vznik - HŽT v P lýtku - dle SONO přesně - distální typ s cárovitým trombem - dilatované svalové větve horního segmentu m. surae l.dx. (m.gastrocnemius), léčena pak jen 1 měsíc LMWH (pacientka sama dále odmítla - dočetla se, že při kojení se LMWH nedoporučuje), kontrolní Duplex s povrchovou varikoflebitidou, rekanalizací v HŽ, dále tedy lokální opatření - Lioton, komprese. St.p. spont. abortu 2/2024 dle menses zřejmě 5.-6. t.g. - bez specifického opatření, bez LMWH. St.p. extrauter. graviditě 6/2024 - laparoskopicky levostranná salpingectomie, histologicky potvrzeno, cca 7. t.g., LMWH za hospitalizace, vydán Rp na další aplikace doma, měla konzultovat s námi, ale nedostavila se na kontrolu ani k nám ani na gynekologii, udává, že doma neaplikovala nic, bez TEN. Pacientka štíhlá, nyní 62 Kg. BMI: 20,72
Zjištěná trombofilie typu: Mutace FII Prothrombin heterozygot, přechodná elevace FVIII 11/2023 192% (krátce po infektu) ... kontrolní v normě - 118% 5/2024 - ostatní negativní (homocystein, ACLA, AntiBeta 2 GP, celiakie serologicky negativní, zákl. koag. v normě, bez deficitu proteinů C a S). Pacientka chodí na kontroly co měsíc, plán, že přijde cca v 19. - 20. týdnu gravidity.
V jakém týdnu gravidity byste indikovali LMWH profylaxi? Dle doporučení mám zvážit od 20. týdne v případě TEN související s graviditou, ta byla po porodu, ale v terénu, kde v minulosti byla zlomenina. Ev. preventivně SONO Duplex i při negativních D-dim? Uvidím i compliance pacientky. Moc děkuji za radu.
Reakce: 4
Dobrý den,
bez výhrad souhlasím s doporučením prof. Dulíčka. Pokud by se pacientka před porodem bránila profylaxi s LMWH, může ji nastartovat po porodu, kdy je riziko žilní trombózy nejvyšší (zvláště po případném porodu SC). Obavy z nežádoucích účinků LMWH pro kojené děti nemáme.
s pozdravem
Kolegové již vše napsali. Za potřebné minimum považuji profylaxi po porodu a v šestinedelí. Pakliže bude paní souhlasit, aby třetí trimestr byl již také pokryt, muže to být benefitem. Když nebude, nejspíše ji nebudete nutit.
Souhlasím se všemi poznámkami svých kolegů - od doporučení LMWH od 20. -30. týdne dle pacientky vč. celé doby šestinedělí bez obavy o kojené dítě až po orientaci D-dimery.
Vyjádření lékaře k doporučení kolegia
Děkuji moc všem za reakce, rady, doporučení. Jsem opravdu ráda za tuto možnost dotazování, díky kterému se můžeme pak lépe rozhodovat v praxi.
Tazatel byl s doporučeními spokojenDalší případy
Deficit proteinu C a recidivující CMP
Vážené kolegium, ráda bych Vás poprosila o názoru vedení antikoagulační léčby. 55letý pacient s recidivující cévními mozkovými příhodami, susp. PFO byl odeslán k vyloučení trombofilního stavu. Aktuálně na medikaci clopidogrelem - dibaetik, hypertonik...
Antikoagulační terapie u APS
Dobrý den, obracím se tímto na Vás s prosbou o konzultaci týkající se opět antifosfolipidového syndromu. Jedná se o 38letého muže (BMI 22, OA: psoriasis, RA: sestra DM 1. typu, celiakie), který v 8/25 prodělal neprovokovanou distální hlubokou žilní...
Vyšetřování APA po neprovokované TEN a věk
Dobrý den, můj dotaz se týká vyšetřování antifosfolipidových protilátek po neprovokované hl. žilní tromboze či plicní embolii. Co se týče vyšetřování hereditárních trombofilií, tak dle aktuálních gudelines by se mělo provádět v případě idiopatické TE...
Dobrý den,
Dle doporučení máte pravdu v 20.t., ale měla jen mírnou trombózu, takže záleží na ní, pokud bude chtít, tak profylaktickou dávku, pokud by byla
svolná, tak bych jí to dal od 30.týdne.
Provádění D dimerů je samozřejmě diskutované, nicméně jsme je "poctivě" dělali téměř 30 let a pro "určitou orientaci" děláme, protože kdyby měla v 20.t. signifikantní elevaci, tak bych jí to dal od 20.t.. Jistě profylaxi v šestinedělí.
S pozdravem